Appendicite acuta: operare sempre e subito?

Attualmente il trattamento delle forme di appendicite acuta più comuni può avvalersi dell’utilizzo degli antibiotici, riservando la chirurgia ai casi ben più rari che si associano a peritonite diffusa oppure a quelli che non si risolvono con la terapia antibiotica.

Appendicite acutaL’appendicectomia è l’intervento chirurgico d’urgenza più frequentemente eseguito tanto che circa il 10% della popolazione lo ha subito. Tradizionalmente i chirurghi propongono l’operazione urgente al minimo sospetto nel timore che ogni ritardo possa esporre il paziente a rischi di complicanze gravi come la peritonite. Questo atteggiamento diffuso ha comportato l’esecuzione di un’appendicectomia non necessaria in almeno il 20% dei casi con punte anche del 40% nelle donne e negli anziani, nei quali la diagnosi di appendicite acuta è più difficile.1

Attualmente si va affermando un orientamento che pone l’accento sulla ricerca di strategie diagnostiche più appropriate per minimizzare il tasso di diagnosi errata di appendicite acuta e graduare gli interventi terapeutici in modo da ridurre i rischi di complicanze per il paziente.

Alla luce della frequenza della patologia e delle recenti nuove acquisizioni, che emergono dagli studi clinici, è opportuno dare informazioni al pubblico sui più moderni protocolli di gestione di questa malattia.

Diagnosi

Per una diagnosi accurata occorre prendere in considerazione sia i sintomi sia i reperti dell’esame dell’addome, sia i risultati degli esami del sangue. Se contemporaneamente sono presenti:

  • dolore addominale da almeno 24 ore, che da diffuso tende a localizzarsi alla parte inferiore destra dell’addome;
  • dolore provocato con la palpazione alla parte inferiore destra dell’addome;
  • segni di infiammazione agli esami del sangue (aumento dei globuli bianchi, soprattutto nella parte costituita da granulociti neutrofili, e della proteina C-reattiva);
  • la diagnosi diventa molto probabile.2

Diagnosi strumentale

L’ecografia è un esame facilmente disponibile e sicuro perché non comporta l’uso di radiazioni. Per tale motivo il suo utilizzo è ampiamente diffuso nel caso di sospetto di appendicite acuta. Tuttavia la sua capacità di visualizzare i segni della presenza di appendicite è limitata. Il suo impiego mira soprattutto a escludere altre malattie, che possono essere confuse con l’appendicite, soprattutto nelle donne. Inoltre, può evidenziare i segni di complicanze dell’appendicite acuta, quali le raccolte ascessuali all’interno dell’addome.

La tomografia computerizzata è un’indagine capace di porre una diagnosi di certezza in circa il 90% dei casi.3 Tuttavia, il suo uso è limitato dalla necessità di utilizzare radiazioni ionizzanti particolarmente pericolose nei soggetti più frequentemente affetti da appendicite acuta, quali i bambini e le donne in età fertile o in gravidanza. A questo proposito giova ricordare che una tomografia computerizzata comporta un’irradiazione del paziente pari all’esecuzione di 68 radiografie del torace.4 Un recentissimo studio, pubblicato su una delle più importanti riviste mediche mondiali, riporta un aumento di tumori cerebrali e di leucemia nei pazienti sottoposti a tomografia computerizzata in età giovanile.5 La tomografia computerizzata va utilizzata selettivamente, soprattutto nella popolazione adulta, in cui il quadro clinico di sospetta appendicite acuta può simulare altre malattie ben più gravi come il cancro.

Terapia

Fino a pochi anni fa l’asportazione chirurgica dell’appendice era considerata l’unica scelta terapeutica valida. Tuttavia, negli ultimi anni ha assunto un ruolo sempre più rilevante anche la terapia medica conservativa, che presenta il vantaggio di avere meno rischi di complicazioni rispetto alla chirurgia.

Terapia medica

Recentemente sono stati condotti studi di confronto tra il trattamento con antibiotici e quello chirurgico dell’appendicite acuta, apparsi sulle principali riviste mediche mondiali. Dalla più recente analisi cumulativa (meta-analisi) di questi studi, pubblicata su una delle tre più importanti riviste mediche mondiali, è emerso che la terapia antibiotica ha un’efficacia paragonabile a quella della chirurgia, senza esporre il paziente ai rischi connessi all’atto chirurgico. Gli autori di questa meta-analisi concludono che la terapia medica con antibiotici può essere considerata il trattamento di scelta per l’appendicite acuta.6

Terapia chirurgica

L’appendicectomia è un intervento che tradizionalmente si esegue attraverso un’incisione di pochi centimetri di lunghezza a livello della parete addominale inferiore e laterale destra. Negli ultimi decenni questo intervento si può anche eseguire per via laparoscopica attraverso 3 piccole incisioni nell’addome inferiore. La laparoscopia si è affermata come approccio di scelta in molti interventi chirurgico, perché riduce le complicanze dell’intervento a partire dal dolore, a parità di efficacia. Tuttavia questi benefici non sono così evidenti nell’intervento di appendicectomia, dove anche la via tradizionale comporta un’incisione limitata. L’unico caso in cui la laparoscopia offre vantaggi rispetto alla via tradizionale è nelle donne in età fertile, nelle quali si possono visualizzare e trattare anche le eventuali patologie dell’utero, che spesso hanno un esordio confondibile con l’appendicite acuta.7

L’appendicectomia, anche se è un intervento chirurgico relativamente semplice, è gravato da un certo tasso di complicanze, principalmente costituite dall’infezione della ferita chirurgica e dalla formazione di aderenze, che possono cause ostacolo al transito intestinale.

L’appendicite acuta complicata

In caso di appendicite con i segni dell’infiammazione diffusa (peritonite) del cavo peritoneale il trattamento di prima scelta è chirurgico.

Se l’infiammazione e localizzata, si può avere un ascesso nel cavo addominale in prossimità della sede dell’appendice. In questo caso si è dimostrato che il trattamento conservati con terapia antibiotica è preferibile all’intervento chirurgico d’urgenza, perché gravato da minori complicanze.8

Conclusioni

La diagnosi clinica di appendicite acuta è ancora difficile nonostante la frequenza di questa patologia. La raccolta accurata dei sintomi riferiti dal paziente, una visita approfondita alla ricerca dei segni addominali di sospettata appendicite e l’uso del supporto diagnostico dell’ecografia addominale e, in casi selezionati, della tomografia computerizzata possono ridurre il tasso ancora elevato di errori diagnostici.

Attualmente il trattamento delle forme di appendicite acuta più comuni, senza segni di peritonite diffusa, può avvalersi dell’utilizzo degli antibiotici, riservando la chirurgia ai casi ben più rari che si associano a peritonite diffusa oppure a quelli che non si risolvono con la terapia antibiotica.

Bibliografia

  1. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendectomy rate. Eur J Surg. 1992;158:37-41.
  2. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37.
  3. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249:97-106.
  4. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomography and radiation risks: what pediatric health care providers should know. Pediatrics. 2003;112:951-257.
  5. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM, Rajaraman P, Craft AW, Parker L, Berrington de González A. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Jun 7. [Epub ahead of print].
  6. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.
  7. Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, Belli F, Piccolo D, Pernazza G, Mannino L; Italian Association of Hospital Surgeons (Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani). Consensus conference on laparoscopic appendectomy: development of guidelines. Colorectal Dis. 2011 Jul;13:748-754.
  8. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010;147:818-829.
di Marcello Picchio

Il dott. Marcello Picchio è dirigente medico di I livello presso l’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale “P. Colombo” di Velletri (RM).


2 commenti per Appendicite acuta: operare sempre e subito?

  • Mimmo

    Egregio Prof. MARCELLO PICCHIO La contatto per avere un suo cortese parere riguardo ciò che mi è successo. Sono un uomo di 45 anni peso circa 115 kg e circa un anno fa a causa di un dolore persistente all’addome con ventre gonfio e rigido, chiamai un medico chirurgo di mia fiducia(mi aveva già operato di fistola perianale)il quale dopo la visita mi disse che il dolore era causato da un attacco di appendicite.Mi prescrisse una cura di antibiotici intramuscolo in modo da “raffreddare” la parte e mi fece un prelievo di sangue per controllare se i valori erano alterati.Dopo qualche giorno di cura mi recai in clinica per il controllo( i dolori intanto erano quasi scomparsi) e dopo un’altra visita in presenza del primario mi disse che le analisi presentavano delle alterazioni e che mi consigliava l’asportazione chirurgica dell’appendicite perché ci sarebbe stato il rischio”prima o poi”di un altro attacco più grave. A distanza di circa 15/20 giorni arrriva il giorno dell’operazione,entro in sala operatoria,vengo operato,e…sorpresa al mio risveglio il dottore mi informa che “non ha tovato l’appendicite” perché probabilmente è troppo in alto ed è nascosta dietro il colon e dal taglio fatto non arrivava a prenderla,ha dato una “pulitina”alla zona e mi dice che per asportarla avrebbe dovuto tagliare al centro dell’addome ma il primario che lo assisteva lo ha sconsigliato. Torno a casa e dopo circa un mese decido di fare una radiografia con mezzo di contrasto (bario)durata due giorni e…altra sorpresa l’appendicite non si opacizza, si vede benissimo tutto il tratto digerente dall’inizio alla fine ma “LEI” è invisibile.Ora la mia domanda è: perché se l’appendicite è in alto e dietro il colon io continuo a sentire spesso dolori, a volte anche forti, nella zona vicino al taglio(direi poco sotto)? Mi sono fatto visitare anche dal mio medico curante per vedere che non sia ernia(visto la zona) ma lui lo ha escluso. Quindi…LEI cosa ne pensa?Cosa mi consiglia di fare? Mi scuso per la lunghezza della mail ma volevo dare un quadro completo della situazione.Ringraziandola anticipatamente Le porgo distinti Saluti.

  • Marcello Picchio

    Caro Sig. Mimmo,
    al momento non mi preoccuperei più di tanto della presenza o meno dell’appendice: un appendice non sede di infammazione acuta non è responsabile di patologia addominale e tantomeno del dolore che accusa. Il dolore in prossimità della cicatrice dell’intervento può essere spiegato con il fatto che l’incisione chirurgica può essere una spina irritativa per le terminazioni nervose della zona (dolore neuropatico). Ovviamente bisogna escludere che sia presente un laparocele, cioè un’erniazione attraverso la cicatrice chirurgica: un’ecografia dei tessuti molli in tale sede è l’esame più idoneo. L’Rx-clisma opaco oggi è da considerarsi obsoleto e la non individuazione dell’appendice non esclude la sua presenza.

Lascia un commento

  

  

  

Questo sito usa i Gravatar, Avatar Globalmente Riconosciuti. Se hai registrato il tuo indirizzo email con questo servizio, la tua icona personale apparirà vicino al testo del tuo commento.

Puoi usare questi tag HTML.

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>