Emorroidi e disturbi anali: i rimedi per vivere meglio – parte I

Le emorroidi affliggono il 75 per cento delle persone e spesso ne condizionano la vita. Esistono trattamenti efficaci?

Le patologie del retto e dell’ano sono molto frequenti. Si stima che circa la metà dalla popolazione almeno una volta nella vita consulti il medico per disturbi correlabili a patologie anorettali.

emorroidi

Il retto e il canale anale sono la parte terminale del tubo digerente. Il retto, interposto tra il sigma e l’ano, forma principalmente un sistema di raccolta delle feci. Il canale anale, della lunghezza di circa 3-4 cm, è lo sbocco esterno del tubo digerente. Presenta un apparato muscolare, lo sfintere anale, che garantisce la continenza fecale. Lo sfintere è costituito da uno strato circolare interno di muscolatura liscia (involontaria), che mantiene costantemente chiuso l’orificio anale e si rilascia solo durante l’evacuazione, e da uno strato esterno di muscolatura striata (volontaria), che consente il controllo cosciente della defecazione.

Le emorroidi sono cuscinetti vascolari che formano una sorta di tappo all’interno del canale anale, contribuendo a mantenere la continenza fecale insieme all’apparato sfinteriale anale.

A circa metà della lunghezza dell’ano si trova la linea dentata, che segna il passaggio dall’epitelio semplice monostratificato, che riveste il retto, a quello pluristratificato, non cheratinizzato, caratteristico dell’ano. A tale livello sboccano le ghiandole anali, che con la loro struttura tubulare ramificata si approfondano nello sfintere anale e producono il muco con la funzione di lubrificarlo.

I sintomi che più frequentemente si associano a patologie proctologiche sono: la rettorragia, il dolore e la stipsi.

La rettorragia è l’emissione di sangue rosso vivo dall’ano. Normalmente il sanguinamento, dovuto a patologie proctologiche, è caratterizzato dall’emissione di gocce di sangue oppure dalla presenza di tracce ematiche sulla carta igienica dopo la defecazione.

Poiché il canale anale e la cute perianale sono riccamente innervate da terminazioni sensitive somatiche, le lesioni di questa area causano spesso inteso dolore. Di solito il dolore è esacerbato dall’evacuazione.

La stipsi si caratterizza per la riduzione della frequenza degli atti defecatori (meno di 3 atti a settimana), per lo sforzo durante la defecazione e per l’emissione di feci dure.

L’esplorazione rettale è una procedura invasiva che consiste nell’ispezione del margine anale, allargando con delicatezza le pieghe radiate dell’ano, e la palpazione del canale anale e del retto mediante l’introduzione di un dito munito di guanto lubrificato. L’osservazione dell’ano e della regione perianale consente di evidenziare la presenza di emorroidi, prolasso rettale, lesioni e secrezioni. L’esplorazione con il dito permette di valutare il tono dello sfintere anale, di evidenziare eventuali masse della parete del retto inferiore e di raccogliere informazioni sulla consistenza delle feci e sulla presenza eventuale di sangue.

Gli strumenti diagnostici utilizzati nell’inquadramento delle patologie proctologiche si possono suddividere in indagini volte a valutare le alterazioni strutturali e quelle che mirano ad evidenziare le modificazioni funzionali della regione anorettale.

L’anoscopia consiste nell’introduzione di uno strumento tubulare con un’estremità ad angolo acuto, che permette la visione diretta del canale e della parte distale del retto. Nel corso dell’esame è possibile anche effettuare prelievi bioptici con apposita pinza.

L’ecografia transrettale consiste nell’applicare una sonda ecografica all’interno del canale anale, permettendo di evidenziare in maniera dettagliata le strutture anatomiche del canale anale. E’ particolarmente utile nella diagnosi di danni muscolari sfinteriali nei pazienti con incontinenza fecale. È, inoltre, uno strumento conoscitivo indispensabile nella diagnostica delle suppurazioni dei tramiti fistolosi.

La videocinedefecografia è un’indagine radiologica che consente di visualizzare la morfologia del complesso anorettale durante l’atto defecatorio con l’ausilio di mezzo di contrasto, introdotto nell’ampolla rettale con una sonda. Recentemente è stata introdotta la defecografia con la risonanza magnetica nucleare, che garantisce risultati analoghi alla videocinedefecografia senza la necessità di somministrare radiazioni al paziente.

La manometria ano-rettale è una metodica che tramite il rilevamento di variazioni pressorie endoluminali fornisce informazioni sulla funzionalità dell’ampolla rettale e dello sfintere anale.

Emorroidi

I cuscinetti emorroidari sono posizionati al di sopra della linea dentata. La patologia emorroidaria insorge quando per la sollecitazione continua degli atti defecatori tali cuscinetti prolassano all’interno del canale anale. Ciò causa stasi della circolazione sanguigna con conseguente dilatazione di questi cuscinetti e fragilità dei tessuti. Si può verificare una concomitante stasi a livello dei cuscinetti emorroidari esterni, che circondano l’orifizio anale. In base all’entità del prolasso delle emorroidi all’interno del canale anale si distinguono i seguenti stadi:

  • Grado I: emorroidi sanguinanti senza prolasso;
  • Grado II: prolasso emorroidario durante la defecazione, che si riduce spontaneamente;
  • Grado III: prolasso emorroidario che necessita di riduzione manuale;
  • Grado IV: prolasso emorroidario irriducibile.

La rettorragia è il sintomo che più frequentemente si associa alla patologia emorroidaria. Il paziente riferisce la presenza del prolasso emorroidario più o meno riducibile durante la defecazione. Il dolore perianale non è un sintomo tipico della patologia emorroidaria e compare più comunemente in caso di prolasso emorroidario complicato da trombosi venosa oppure in presenza di patologie associate (ragade anale, ascesso perianale). Altri sintomi associati sono il prurito perianale, l’anemia e l’ipersecrezione mucosa.

La diagnosi si basa sull’esplorazione rettale e l’anoscopia. In caso di rettorragia la colonscopia è necessaria nei pazienti di età superiore a 40 anni per escludere principalmente una eventuale patologia neoplastica del colon-retto.

La classificazione in gradi della patologia emorroidaria è utile per stabilire la strategia terapeutica più efficace. Nelle emorroidi di I grado i trattamenti con lassativi formanti massa (fibre, agar, psyllium), volti a contrastare la stitichezza e a rendere le feci morbide, riducono i sintomi. I numerosi farmaci in commercio (flavonoidi, pomate a base di anestetici locali e cortisoni, ecc.) possono in varia misura ridurre i sintomi negli stadi iniziali (grado I e II) senza curare la patologia emorroidaria in maniera definitiva. Un trattamento ambulatoriale per via transanale è la legatura elastica delle emorroidi. L’elastolegatura è effettuata, in realtà, sulla mucosa immediatamente sovrastante il gavocciolo emorroidario, che viene evidenziata attraverso l’anoscopio e afferrata con un’apposita pinza o con un particolare aspiratore. Cosi trazionato, il tessuto viene strozzato alla base con un anello elastico. In questo modo si ottiene la necrosi del tessuto e si crea una cicatrice che fonde insieme la mucosa e la sottomucosa in modo da trattenere la mucosa che tende a prolassare e a ridurre il rischio di sanguinamento per la fibrosi del tessuto. Questa procedura è efficace nelle emorroidi di grado I e II. Altre procedure quali la scleroterapia e la crioterapia trovano attualmente un impiego sempre più limitato.

Nelle emorroidi di grado III e IV la terapia più efficace è quella chirurgica. Sono state proposte varie procedure, che possono essere sostanzialmente suddivise in due tipi: l’emorroidectomia e l’emorroidopessi. L’emorroidectomia consiste nell’asportazione dei gavoccioli emorroidari prolassati. La presenza di una ferita chirurgica aperta (tecnica di Milligan-Morgan) o chiusa (tecnica di Fergusson) a livello del canale anale rende questo intervento doloroso e per questo temuto dai pazienti. L’emorroidopessi, proposta dal chirurgo italiano Antonio Longo, consiste nel ridurre il prolasso emorroidario in modo da ricollocare i cuscini emorroidari nella loro posizione fisiologica. Ciò si ottiene praticando una sezione circolare della mucosa del retto immediatamente al disopra del canale anale con una suturatrice meccanica circolare apposita (Figura 2). L’assenza di ferite chirurgiche a livello del canale anale, riccamente innervato da fibre sensitive, rende questo intervento meno doloroso rispetto alle tecniche tradizionale di escissione delle emorroidi.

Al termine dell’intervento chirurgico, a prescindere dalla tecnica utilizzata, si può applicare un catetere per via transanale per favorire l’uscita di eventuali raccolte ematiche e dei gas. Il canale anale e il retto inferiore possono essere medicati con garze emostatiche.

Ascessi e fistole

L’ascesso perianale deriva da una infiammazione acuta di una ghiandola anale. La diagnosi si basa sui sintomi e segni tipici di ogni ascesso: dolore, eritema ed edema. Il trattamento è essenzialmente chirurgico e prevede l’incisione e il drenaggio. Il cavo residuo deve essere medicato con garze e fatto guarire favorendo la granulazione delle pareti (guarigione per seconda intenzione).

Una infiammazione cronica di una ghiandola anale può provocare la formazione di una fistola perianale. La fistola è un tunnel che collega con un decorso più o meno tortuoso l’orifizio interno di una ghiandola anale con uno sbocco esterno a livello della cute perianale. La diagnosi si basa sul riscontro di un orifizio cutaneo perianale dal quale possono fuoriuscire secrezioni ematiche, oppure puruloidi e, a volte, anche fecali. Le fistole raramente possono guarire spontaneamente e necessitano di un trattamento chirurgico, che solitamente consiste nell’escissione dell’intero tramite fistoloso. Residua una ferita chirurgica, che necessita di medicazioni con garza fino a guarigione per seconda intenzione. Se il tramite fistoloso attraversa una porzione ampia di sfintere anale, per impedire la temuta complicanza dell’incontinenza anale si eseguono tecniche chirurgiche più complesse.

Ragade anale

La ragade anale è una lesione lineare dell’epitelio di rivestimento del canale anale che tende a cronicizzare. Coinvolge nella gran parte dei casi la parete posteriore dell’ano, dove la perfusione vascolare è ridotta. L’aumento del tono dello sfintere anale contribuisce all’insorgenza di questa patologia sia perché ostacola la circolazione sanguigna sia perché aumenta il traumatismo conseguente al passaggio delle feci.

Il sintomo caratteristico è il dolore alla defecazione, spesso di forte intensità. Il paziente tende a ritardare la defecazione proprio per impedire l’insorgenza del dolore, aggravando così il quadro clinico per la comparsa di stipsi con emissione di feci dure che intensificano il dolore stesso.

In caso di ragade in fase acuta, di recente insorgenza la terapia è conservativa e prevede il contrasto della stipsi con l’uso di accorgimenti dietetici e lassativi e la riduzione del tono sfinteriale con farmaci miorilassanti. Se la ragade è cronica, occorre ricorrere alla chirurgia. Il trattamento chirurgico consiste nella riduzione del tono dello sfintere anale tramite la sezione chirurgica di una porzione di muscolatura sfinteriale oppure mediante l’iniezione di sostanze chimiche al’interno dello sfintere anale stesso. La complicanza più temibile è l’incontinenza anale, che può essere sia transitoria che definitiva.

Sinus o fistola pilonidale

E’ una patologia molto frequente che insorge nella regione sacro-coccigea lungo il solco intergluteo. Il termine pilonidale (dal latino pilus+nidi) significa contenente peli. Infatti, la teoria eziopatogenetica attualmente più accreditata afferma che la causa del sinus pilonidale è la penetrazione di peli cutanei attraverso tramiti fistolosi preformati (congeniti) o acquisiti (trauma da continuo sfregamento del solco intergluteo). Si stabilisce in questo modo un’infezione che si può manifestare in maniera acuta con la formazione di ascessi, oppure in forma cronica con l’insorgenza di uno o più tragitti fistolosi.

La sintomatologia in fase acuta è quella tipica di ogni raccolta ascessuale (tumefazione, eritema, dolore), mentre nella fase cronica si ha fuoriuscita di secrezioni dai tramiti fistolosi.

Nella fase acuta la terapia chirurgica comporta l’incisione e il drenaggio della raccolta ascessuale. Nella fase cronica si effettua l’escissione completa di tutti i tramiti fistolosi mediante l’asportazione di una losanga di cute e tessuto sottocutaneo della regione sacro-coccigea. Il cavo residuo può essere suturato per favorire la guarigione per prima intenzione, a volte lasciando un drenaggio in aspirazione, oppure lasciato aperto e medicato in modo da ottenere la guarigione per seconda intenzione.

Patologie correlate a virus

I condilomi acuminati dell’ano sono la patologia a trasmissione sessuale più frequente. L’agente causale della malattia è il virus del papilloma umano, di cui si riconoscono oltre 100 tipi. I fattori di rischio sono: la promiscuità sessuale, i rapporti sessuali precoci e per via anale e uno stato di depressione immunitaria. La trasmissione avviene per contatto diretto (sessuale, orale e cutaneo).

L’infezione si può mantenere latente per mesi o anni. La manifestazione clinica tipica è la comparsa di escrescenze biancastre, peduncolate della regione perianale e del canale anale, a cui si possono associare rettorragia, prurito, secrezioni. Spesso le lesioni si estendono al retto e possono coinvolgere anche i genitali.

Come in molte infezioni virali, la terapia è spesso problematica. Il trattamento dei condilomi prevede l’attuazione di differenti presidi terapeutici. L’uso locale di agenti antitumorali quali la Podofillina, la crioterapia con l’azoto liquido, le terapie immunostimolanti, la somministrazione di interferone vengono indicate nelle lesioni di piccole dimensioni, nel caso di recidive e nei pazienti immunodepressi. Le lesioni diffuse e di maggiore dimensione richiedono l’escissione chirurgica. A prescindere dal tipo di trattamento il tasso di recidiva è elevato. La prevenzione rimane, quindi, fondamentale e si basa sull’astensione dai rapporti sessuali fino a guarigione completa dalla malattia oppure sul ricorso al profilattico per evitare il contatto genitale diretto. Risultati promettenti sono stati riportati dall’introduzione recente in alcuni paesi di vaccini.

Sindrome da ostruita defecazione

La sindrome da ostruita defecazione è caratterizzata da un complesso di sintomi correlati alla difficoltà di espellere feci normali. I pazienti solitamente riferiscono una sensazione di incompleta defecazione, per cui ricorrono spesso all’uso di lassativi e clisteri e si aiutano con le mani per svuotare l’ampolla rettale.

Questa patologia si definisce con il termine sindrome perché questo quadro clinico può essere dovuto a diverse patologie. In particolare, si riconoscono ostruzioni da patologie funzionali quali il deficit del rilasciamento dello sfintere anale e la denervazione dei muscoli del pavimento pelvico. Le ostruzioni meccaniche sono dovute più comunemente al prolasso della mucosa rettale, che si impegna nel canale anale durante la defecazione ostacolando l’evacuazione oppure alla presenza di rettocele, cioè uno sfiancamento della parete del retto che forma una sacca dove ristagnano le feci.

La diagnosi delle patologie meccaniche alla base della sindrome da ostruita defecazione si basa sulla videocinedefecografia. L’inquadramento diagnostico delle alterazioni funzionali si avvale della manometria anorettale.

La terapia mira esclusivamente a risolvere il quadro clinico di difficoltà defecatoria. La terapia medica si base sull’uso di norme igieniche e lassativi per contrastare la stipsi. Nei casi con ostruzione meccanica documentata e refrattari alla terapia medica si può ricorrere alla chirurgia. Sono state descritte varie tecniche che comportano la resezione o la sospensione del retto. Recentemente, è stata introdotta una procedura resettiva per via transanale con l’ausilio di una suturatrice meccanica analoga a quella utilizzata per l’emorroidopessi.

Tavola sinottica
Patologia Definizione Diagnosi Terapia
Emorroidi Alterazione patologica dei cuscinetti emorroidari normalmente presenti nel retto inferiore e nell’ano Rettorragia, prolasso emorroidario alla defecazione, anoscopia Lassativi e farmaci topici (grado I); legatura elastica (grado II); emorroidectomia o emorroidopessi (grado III-IV).
Ascessi e fistole perianali Infiammazione acuta (ascesso) o cronica (fistola) di una ghiandola anale Dolore, eritema, edema; secrezione da orifizio cutaneo Drenaggio dell’ascesso; asportazione della fistola
Ragade anale Lesione lineare dell’epitelio di rivestimento del canale anale Dolore intenso alla defecazione Lassativi e farmaci miorilassanti per la forma acuta; sfinterotomia chirurgica o chimica per la forma cronica
Sinus pilonidale Ascesso e/o fistola da cisti contenente peli nella piega interglutea Dolore, eritema, edema; secrezione da orifizio cutaneo Drenaggio dell’ascesso; asportazione della fistola
Patologie correlate a virus Infezione da virus del papilloma umano a trasmissione sessuale Escrescenze biancastre, peduncolate in sede anale. Farmaci topici, crioterapia, asportazione chirurgica
Sindrome da ostruita defecazione Difficoltosa e incompleta emissione di feci per alterazioni funzionali o morfologiche in sede anorettale. Defecografia, manometria ano-rettale Lassativi, resezione rettale, rettopessi.

Leggi la seconda parte

Leggi anche: Rettorragia. Che fare?


Bibliografia: Picchio M, Marino G, Greco E, Spaziani E. Treatment of hemorrhoids. In: Salinitri PD and Raspallo BM: Hemorrhoids: symptoms, diagnosis and treatment. Nova Publisher, New York, 2010.

Illustrazione: WikipedianProlific

di Marcello Picchio

Il dott. Marcello Picchio è dirigente medico di I livello presso l’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale “P. Colombo” di Velletri (RM).


136 commenti per Emorroidi e disturbi anali: i rimedi per vivere meglio – parte I

  • Linda

    Ma come mai non mi ha risposto nessuno? Non funziona più questo servizio?

  • Marcello Picchio

    Linda, mi scuso per il ritardo di risposta, dovuto a un disguido che non so spiegare. Credo che sia necessario innanzi tutto risolvere il problema di ostruita defecazione: per questo occorre agire con supposte di glicerina o con clismi. Bisognerebbe anche controllare se ci fosse una recidiva di ragade con una visita proctologica.
    Saluti, Dott. Marcello Picchio

    • Linda

      Grazie dottore,
      Ho già fissato un appuntamento con il proctologo… ma la domanda essenziale è questa: è necessario pulire internamente al retto o basta esternamente? Mi scusi se le porgo questa domanda così diretta ma non riesco a regolarmi (se farlo o meno) anche perché a volte mi aiuto con le dita a tirare fuori le prime feci….è sbagliato? La ringrazio infinitamente…

  • Marcello Picchio

    I clisteri devono per svuotare l’ampolla rettale e sono utili anche in preparazione per un’anoscopia.

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