La gestione della febbre nei bambini

Le linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP) per gli operatori sanitari e i genitori.

I bambini e la febbreLa febbre è una condizione determinata dalla elevazione della temperatura corporea centrale ed è generalmente parte di una risposta difensiva nei confronti di microrganismi o di strutture inanimate riconosciute dall’organismo come patogene o estranee.

Una sua non corretta gestione, rinviando un possibile intervento diagnostico o terapeutico di natura generale (non solo rivolto alla febbre in sé), espone il bambino al rischio di sviluppare una patologia grave.

Di fatto, invece, la febbre è uno dei più frequenti motivi di richiesta di visita pediatrica. Le segnalazioni di numerosi episodi di sovradosaggio di farmaci antipiretici e il diffuso fenomeno della “fever-phobia”, ovvero del timore angoscioso nei confronti di ogni manifestazione febbrile, che spinge spesso i genitori a richiedere seconde e terze visite pediatriche immotivate, segnala la necessità di migliorare l’informazione.

In questo campo i quesiti aperti sono numerosi:

  • Come deve essere misurata la temperatura corporea in età pediatrica (sito e dispositivo di misurazione)?
  • Come considerare la febbre misurata dai genitori/tutori?
  • E’ appropriato l’uso di mezzi fisici (per esempio la spugnatura con liquidi tiepidi, il bagno, l’esposizione a correnti di aria fresca, il raffreddamento delle coperte, l’uso di clisteri freddi, l’applicazione di borse del ghiaccio, la frizione della cute con alcool) per ridurre la temperatura corporea?
  • Il grado di febbre è correlato con la gravità della patologia?
  • E’ indicato l’uso di antipiretici nel bambino febbrile?
  • Quali antipiretici devono essere impiegati e con quali modalità di somministrazione?
  • Le vie di somministrazione orale e rettale sono equivalenti?
  • Gli antipiretici sono farmaci sicuri e ben tollerati nel bambino?
  • Quali precauzioni devono essere prese per prevenire effetti tossici degli antipiretici?
  • Si possono usare gli antipiretici nel bambino con malattia cronica?
  • Quale è il comportamento da tenere nel bambino di età inferiore a 28 giorni?
  • Vanno utilizzati gli antipiretici per prevenire eventi avversi associati con le vaccinazioni?
  • Gli antipiretici devono essere impiegati per prevenire le convulsioni febbrili?

Nonostante i tentativi di semplificare la gestione di questo segno/sintomo nei bambini, numerosi dati in letteratura sottolineano disomogeneità di comportamento anche rilevanti da parte dei medici.

Con queste premesse la Società Italiana di Pediatria, nell’ambito del Sistema Nazionale Linee Guida, alla luce delle migliori prove scientifiche disponibili ha predisposto una selezione degli interventi efficaci e sicuri per la gestione della febbre ad insorgenza acuta nel bambino. Le raccomandazioni contenute nella linea guida sono destinate ai pediatri di base e ospedalieri, ai medici di medicina generale, ai farmacisti, agli infermieri, agli operatori della sanità pubblica e ai cittadini. Eccone la sintesi:

Raccomandazione 1. La via di misurazione rettale della temperatura corporea non dovrebbe essere impiegata di routine nei bambini con meno di 5 anni a causa della sua invasività e del disagio che comporta.

Raccomandazione 2. La misurazione orale della temperatura corporea è da evitare nei bambini.

Raccomandazione 3. L’uso dei termometri a mercurio è sconsigliato nei bambini per il rischio di rottura e di contatto col metallo.

Raccomandazione 4. In ambito ospedaliero o ambulatoriale, per i bambini fino a 4 settimane si raccomanda la misurazione ascellare con termometro elettronico.

Raccomandazione 5. In ambito ospedaliero od ambulatoriale, per i bambini oltre le 4 settimane, si raccomanda la misurazione ascellare con termometro elettronico o quella timpanica con termometro a infrarossi.

Raccomandazione 6. A domicilio, per la misurazione da parte dei genitori o dei tutori, per tutti i bambini viene raccomandata la misurazione con termometro elettronico in sede ascellare.

Raccomandazione 7. E’ consigliabile che, per avere una valutazione corretta dell’entità del rialzo termico, la temperatura corporea sia misurata direttamente da un operatore sanitario.

Raccomandazione 8. L’impiego di mezzi fisici per la terapia della febbre è sconsigliato.

Raccomandazione 9. L’impiego di mezzi fisici rimane invece consigliato in caso di ipertermia (temperatura rettale uguale o superiore a 41,6°C)

Raccomandazione 10. Non è raccomandato considerare l’entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave.

Raccomandazione 11. La febbre di grado elevato può essere tuttavia considerata predittiva di infezione batterica grave in particolari circostanze (come età inferiore ai 3 mesi e/o concomitante presenza di leucocitosi e/o incremento degli indici di flogosi).

Raccomandazione 12. I farmaci antipiretici devono essere impiegati nel bambino febbrile solo quando alla febbre si associ un quadro di malessere generale.

Raccomandazione 13. Paracetamolo ed ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica.

Raccomandazione 14. L’acido acetilsalicilico non è indicato in età pediatrica per il rischio di sindrome di Reye.

Raccomandazione 15. I cortisonici non devono essere impiegati come antipiretici per l’elevato rapporto costi/benefici.

Raccomandazione 16. L’uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato sulla base delle scarse evidenze disponibili riguardo la sicurezza e l’efficacia rispetto alla terapia con un singolo farmaco.

Raccomandazione 17. Sebbene le formulazioni orale e rettale di paracetamolo, a dosaggi standard, abbiano efficacia antipiretica e sicurezza sovrapponibili, la somministrazione di paracetamolo per via orale è preferibile in quanto l’assorbimento è più costante ed è possibile maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo.

Raccomandazione 18. La via rettale è da valutare solo in presenza di vomito o di altre condizioni che impediscano l’impiego di farmaci per via orale.

Raccomandazione 19. L’impiego di alti dosaggi (>20 mg/kg/dose o 90 mg/kg/die) di paracetamolo per via rettale deve essere sconsigliato per l’incrementato rischio di tossicità.

Raccomandazione 20. Paracetamolo e ibuprofene sono antipiretici generalmente efficaci e ben tollerati che devono essere utilizzati a dosaggi standard.

Raccomandazione 21. L’ibuprofene non è raccomandato in bambini con varicella o in stato di disidratazione.

Raccomandazione 22. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, l’impiego di ibuprofene è sconsigliato nei bambini con sindrome di Kawasaki e in terapia con acido acetil-salicilico, in quanto in questi casi è stato segnalato un rischio di ridotta efficacia dell’attività anti-aggregante dell’acido acetilsalicilico.

Raccomandazione 23. La dose degli antipiretici deve essere calcolata in base al peso del bambino e non all’età.

Raccomandazione 24. La dose deve essere somministrata utilizzando specifici dosatori acclusi alla confezione (ad esempio contagocce, siringa graduata per uso orale, tappo dosatore), evitando l’uso di cucchiaini da caffè/the o da tavola.

Raccomandazione 25. E’ indispensabile prestare attenzione a possibili fattori concomitanti che possano incrementare il rischio di tossicità per i due farmaci.
Fattori concomitanti che possono incrementare il rischio di tossicità da farmaci antipiretici:

  • per paracetamolo, contemporaneo trattamento con carbamazepina, isoniazide, fenobarbitale ed altri barbiturici, primidone, rifampicina, diabete, obesità, malnutrizione, storia familiare di reazione epatotossica, condizioni di digiuno prolungato;
  • per ibuprofene, disidratazione, varicella in atto, contemporaneo trattamento con ACE inibitori, ciclosporina, metotrexate, litio, baclofene, diuretici, chinolonici, dicumarolici).

Raccomandazione 26. Nel caso di sospetta intossicazione, il bambino deve essere immediatamente riferito ad un centro antiveleni o ad un pronto soccorso, in quanto l’intervento precoce è associato a miglior prognosi.

Raccomandazione 27. Nel bambino asmatico e nei bambini con fibrosi cistica ibuprofene e paracetamolo non sono controindicati. Ibuprofene è sconsigliato nei casi di asma nota da farmaci antinfiammatori non steroidei.

Raccomandazione 28. Nel bambino con altre malattie croniche (malnutrizione, cardiopatia cronica, epatopatia cronica, diabete) non vi sono evidenze sufficienti per valutare l’utilizzo di paracetamolo ed ibuprofene, in quanto la maggioranza dei trials esclude questi soggetti dagli studi. E’ raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione severa.

Raccomandazione 29. Il bambino febbrile, con età inferiore a 28 giorni, deve essere sempre ricoverato per l’elevato rischio di patologia grave.

Raccomandazione 30. Il paracetamolo è l’unico antipiretico che può essere eventualmente impiegato fin dalla nascita. Nel neonato si raccomanda di adeguare dosaggio e frequenza di somministrazione all’età gestazionale.

Raccomandazione 31. L’impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini sottoposti a vaccinazione al fine di ridurre l’incidenza di febbre o reazioni locali non è consigliato.

Raccomandazione 32. Dal momento che l’impiego di paracetamolo od ibuprofene in bambini febbrili non previene le convulsioni febbrili, essi non devono essere utilizzati per questa finalità.

Leggi tutto:
Gestione del segno/sintomo febbre in pediatria (4 febbraio 2011)

Foto: pmeidinger

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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