Favismo: ecco i farmaci da evitare

Da un recente lavoro dell'Istituto Superiore di Sanità una revisione dell'elenco delle sostanze e dei farmaci responsabili di crisi emolitiche nei soggetti affetti da carenza dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

Il glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un enzima con un ruolo cruciale nel metabolismo energetico dei nostri globuli rossi. La sua carenza, in individui predisposti a causa di mutazioni genetiche sul cromosoma X, comporta la dissoluzione dei globuli rossi del sangue (anemia emolitica).

La variabilità delle mutazioni è responsabile di forme cliniche diverse, da quelle più severe (classe I) a quelle senza sintomi (classe V). Le principali manifestazioni cliniche del deficit di G6PD sono l’anemia emolitica acuta, l’anemia emolitica cronica non sferocitica (generalmente da varianti enzimatiche rare) e l’ittero neonatale.

L’anemia emolitica acuta si sviluppa solo in conseguenza di un fattore esterno scatenante. I fattori che possono provocare l’emolisi in coloro che hanno carenza di G6PD sono di diversa natura: infezioni, alcuni alimenti (fave fresche o secche), alcuni farmaci.

Le malattie infettive più spesso correlate con attacchi emolitici acuti sono la polmonite, l’epatite e la febbre tifoide, ma anche le infezioni virali delle vie respiratorie superiori o quelle gastrointestinali.

Il favismo è una malattia emolitica provocata dall’ingestione di fave, già conosciuta in tempi molto antichi da Pitagora e Ippocrate. La possibilità di una crisi emolitica dopo il solo contatto con le piante di fave o l’inalazione del polline è molto controversa ma l’ingestione del legume è certamente una causa di emolisi acuta.

L’associazione tra la somministrazione dei farmaci antimalarici e l’insorgenza di crisi emolitiche acute in alcuni soggetti sensibili è nota dagli anni ’30. Le conoscenze scientifiche di oggi permettono la comprensione dei meccanismi d’azione e l’identificazione dei farmaci da evitare.

Pur essendo di natura diversa, tutti i fattori scatenanti agiscono allo stesso modo: provocano uno stress ossidativo all’interno del globulo rosso. La malattia si manifesta improvvisamente, dopo 12-48 ore dal primo contatto con il fattore scatenante, con febbre, debolezza, colorito giallo intenso su fondo pallido della cute e delle mucose, urine giallo-arancione. Nei casi più gravi, dove circa la metà dei globuli rossi può venire distrutta, compaiono i segni del collasso cardiocircolatorio: respiro frequente e difficoltoso, polso rapido e debole, pressione arteriosa bassa.

Le crisi emolitiche devono essere prontamente gestite in ospedale. Le uniche attività terapeutiche sono le trasfusioni di globuli rossi e l’allontanamento dei fattori scatenanti.

In genere il deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi non comporta disturbi e consente una vita perfettamente normale. I genitori dei bambini e i ragazzi stessi devono però essere ben informati sui fattori scatenanti. Le difficoltà più concrete, anche a causa di ampie variabilità individuali, riguardano soprattutto l’individuazione di sostanze e farmaci da evitare.

In un recente lavoro l’Istituto Superiore di Sanità ha effettuato una revisione dell’elenco dei farmaci con proprietà emolitica. L’elenco si articola in due tabelle: nella prima sono contenuti i principi attivi che presentano inconfutabilmente attività emolitica, altamente rischiosi per tutti i soggetti con deficit di G6PD; nella seconda sono elencate, invece, sostanze la cui attività emolitica è considerata solo possibile o dubbia. Alcune sostanze sono inserite in entrambe le tabelle in quanto diversi autori danno valutazioni discordanti. I riferimenti bibliografici specifici sono riportati nel lavoro.

Tabella 1 – Principi attivi di farmaci e altre sostanze che provocano emolisi nei soggetti con deficit di G6PD
Italiano Inglese
ACETANILIDE ACETANILIDE
ACIDO O-ACETILSALICILICO
(acido acetilsalicilico)
O-ACETYLSALICYLIC ACID
(acetylsalicylic acid)
ACIDO NALIDIXICO NALIDIXIC ACID
ACIDO PIPEMIDICO PIPEMIDIC ACID
ALDESOLFONE SODICO
(sulfoxone)
ALDESULFONE SODIUM
(sulfoxone)
ANTIPIRINA
(Fenazone)
ANTIPYRINE
(Fenazone)
ARSINA ARSINE
CARBUTAMIDE CARBUTAMIDE
CHININA QUININE
CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACIN
CLORAMFENICOLO CLORAMPHENICOL
CLOROCHINA CHLOROQUINE
CLORURO DI TOLONIO
(blu di toluidina)
TOLONIUM CHLORIDE
(toluidine blue)
CO-TRIMOXAZOLO
DAPSONE DAPSONE
DIMERCAPROLO DIMERCAPROL
DOXORUBICINA DOXORUBICIN
ENOXACINA ENOXACINE
FENACETINA
(acetofenetidina)
PHENACETIN
(acetophenetidin)
FENAZOPIRIDINA PHENAZOPYRIDINE
2-FENILACETOIDRAZIDE
(acetilifenilidrazina)
2-PHENYLACETO HYDRAZIDE
(acetylphenylhydrazine)
FENILIDRAZINA PHENYLHYDRAZINE
FITOMENADIONE
(Vitamina K1)
PHYTOMENADIONE
FLUMEQUINA FLUMEQUINE
FURAZOLIDONE FURAZOLIDONE
GLIBENCLAMIDE GLIBENCLAMIDE
GLIBORNURIDE GLIBORNURIDE
GLICLAZIDE GLICLAZIDE
GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE
GLIPIZIDE GLIPIZIDE
GLUCOSOLFONE GLUCOSOLFONE
2-idrossi-1,4-naftochinone
(Hennè)
2-hydroxy-1,4-naphthoquinone
(HENNA, LAWSONE)
IDROXICLOROCHINA HYDROXYCHLOROQUINE
LEVOFLOXACINA LEVOFLOXACIN
LOMEFLOXACINA LOMEFLOXACIN
MENADIOLO SODIO SOLFATO MENADIOL SODIUM SULFATE
MENADIONE
(menaftone, vitamina k3)
MENADIONE
(menaphtone)
MEPACRINA MEPACRINE
METAMIZOLO SODICO
(Novalgina)
METAMIZOLE SODIUM
METILTIONINIO CLORURO
(blu di metilene)
METHYLTIONINIUM CHLORIDE
(methylene blue)
MOXIFLOXACINA MOXIFLOXACIN
NAFTALENE, PURO
(naftalina)
NAFTALENE, PURE
(naphtalin)
2- NAFTOLO
(beta-naftolo)
2-NAPHTHOL
(beta-nafphol)
NIRIDAZOLO NIRIDAZOLE
NITRITO DI ISOBUTILE ISOBUTYL NITRITE
NITROFURAZONE NITROFURAL
NITROFURANTOINA NITROFURANTOIN
NORFLOXACINA NORFLOXACINE
OFLOXACINA OFLOXACIN
OSSIDASI, URATO
(Urato ossidasi)
OXIDASE, URATE
(urate oxidase, uricase)
PAMACHINA PAMAQUINE
PEFLOXACINA PEFLOXACINE
PENTACHINA PENTAQUINE
PRILOCAINA PRILOCAINE
PRIMACHINA PRIMAQUINE
PROBENECID PROBENECID
RASBURICASE RASBURICASE
STIBOFEN STIBOPHEN
SPIRAMICINA SPIRAMYCINE
SULFACETAMIDE SULFACETAMIDE
SULFADIAZINA SULFADIAZINE
SULFADIMIDINA SULFADIMIDINE
SULFADOXINA SULFADOXINE
SULFAFURAZOLO
(sulfofurazone, sulfisoxazolo)
SULFAFURAZOLE
(sulfafurazone, sulfisoxazolo)
SULFAGUANIDINA SULFAGUANIDINE
SULFAMETIZOLO SULFAMETHIZOLE
SULFAMETOXAZOLO
Componente del Co-trimossazolo (trimetoprima e sulfametoxazolo)
SULFAMETHOXAZOLE
SULFANILAMMIDE SULFANILAMMIDE
SULFAPIRIDINA SULFAPYRIDINE
SULFASALAZINA
(salazopirina)
SULFASALAZINE
(salazopyrin)
TIAZOSOLFONE THIAZOSULFONE
(thiazolesulfone)
2,4,6-TRINITROTOLUENE
(trinitrotoluene)
2,4,6-TRINITROTOLUENE
(trinitrotoluene)
TRIMETOPRIMA
Componente del Co-trimossazolo (trimetoprima e sulfametoxazolo)
TRIMETHOPRIM
Tabella 2. Principi attivi di farmaci ed altre sostanze segnalati come possibile o dubbia causa di emolisi con deficit di G6PD
Italiano Inglese
ESTRATTO DI ACALYPHA INDICA ACALYPHA INDICA EXTRACT
ACIDO O-ACETILSALICILICO
(acido acetilsalicilico)
O- ACETYLSALICYLIC ACID
(acetylsalicylic acid)
ACIDO P-AMINOSALICILICO P-AMINOSALICYC ACID
ACIDO ASCORBICO ASCORBIC ACID
ACIDO 4-AMMINOBENZOICO
(acido para-aminobenzoico)
4-AMINOBENZOIC ACID
(para-aminobenzoic acid)
ACIDO TIAPROFENICO TIAPROFENIC ACID
ALDESOLFONE SODICO
(Sulfoxone)
ALDESULFONE SODIUM
(sulfoxone)
AMINOPIRINA
(aminofenazolo)
AMINOPYRINE
(aminophenazole)
ANTIPIRINA
(Fenazone)
ANTIPYRINE
ANTAZOLINA
(antistina)
ANTAZOLINE
(antistine)
BENORILATO BENORILATE
BUPIVACAINA BUPIVACAINE
CARBASALATO CALCICO CARBASALATE CALCIUM
CHINIDINA QUINIDINE
CHININA QUININE
CLORAMFENICOLO CHLORAMPHENICOL
CLOROCHINA CHLOROQUINE
COLCHICINA COLCHICINE
DIETILAMMINA
(Voltaren)
DIETHYLAMINE
DIMENIDRINATO DIMENHYDRINATE
DIFENIDRAMINA
(Benadril)
DIPHENHYDRAMINE
DIMERCAPROLO DIMERCAPROL
DOPAMINA
(L-dopa)
DOPAMINE
(L-dopa)
DOXORUBICINA DOXORUBICIN
FENACETINA
(acetofenetidina)
PHENACETIN
(acetophenetidin)
FENILBUTAZONE PHENYLBUTAZONE
FENITOINA PHENYTOIN
FITOMENADIONE
(vitamina K1)
PHYTOMENADIONE
GLIBENCLAMIDE GLIBENCLAMIDE
IDROCHINIDINA DIHYDROQUINIDINE
ISONIAZIDE ISONIAZID
LEVODOPA LEVODOPA
MEFLOCHINA MEFLOQUINE
MENADIONE
(menaftone, vitamina k3)
MENADIONE
MENADIONE SODIO BISOLFITO
(vitamina K3 sodio bisolfito)
MENADIONE SODIUM BISULFITE
(vitaminic k3 sodium bisulfite)
MEPACRINA MEPACRINE
(quinacrine)
METILTIONINIO CLORURO
(blu di metilene)
METHYLTIONINIUM CHLORIDE
(methylene blue)
MONOSSIDO D’AZOTO NITROGEN MONOXIDE
SALICILATO DI MORFOLINA MORPHOLINE SALICILATE
PARACETAMOLO
(acetaminofen)
PARACETAMOL
(acetaminophen)
PIRIMETAMINA PYRIMETAMINE
PROBENECID PROBENECID
PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE
PROGUANILE PROGUANIL
1,2 PROPANDIOLO PROPANE 1,2 DIOL
RASBURICASE RASBURICASE
STREPTOMICINA STREPTOMYCIN
SUCCIMERO SUCCIMER
SOLFACITINA SULFACYTINE
SULFADIAZINA SULFADIAZINE
SULFADIMIDINA SULFADIMIDINE
SULFAFURAZOLO
(sulfofurazone, sulfisoxazolo)
SULFAFURAZOLE
(sulfofurazone, sulfisoxazole)
SULFAGUANIDINA SULFAGUANIDINE
SULFAMERAZINA SULFAMERAZINE
SULFAMETOXAZOLO
Componente del Co-trimossazolo (trimetoprima e sulfametoxazolo)
SULFAMETHOXAZOLE
SULFAMETOXIPIRIDAZINA SULFAMETHOXYPYRIDAZINE
SULFASALAZINA
(salazopirina)
SULFASALAZINE
(salazopyrin)
TIAMFENICOLO THIAMPHENICOL
TRIESIFENIDILE
(benzexolo)
TRIHEXYPHENIDYL
(benzhexol)
TRIMETOPRIMA
Componente del Co-trimossazolo (trimetoprima e sulfametoxazolo)
TRIMETHOPRIM
TRINITRATO DI GLICERINA GLYCEROL TRINITRATE
TRIPELENNAMINA TRIPELENNAMINE

Fonte: ISS – Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e farmaci (PDF 680 Kb)

Per altre informazioni: Associazione italiana favismo – deficit G6PD

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


897 commenti per Favismo: ecco i farmaci da evitare

  • filippo

    Salve dottore.Mio padre,81 anni, l’anno scorso ha avuto per la prima volta una crisi emolitica da ingestione di fave,anche se nella sua vita di fave ne ha mangiate un bel po’ senza che avesse mai avuto conseguenze. Ha quindi scoperto di essere fabico anche se in modo lieve. Lui è anche gastroresecato parziale per cui, anche per questo, la “cardioaspirina” non la può prendere poichè in passato ha avuto un’ulcera gastrica. Gradirei sapere quale altro fluidificante ematico può suggerire e se il “ginkgo”,un integratore fluidificante,non ha controindicazioni per il favismo. Grazie.

    • Salve Filippo. La condizione di Suo padre è tipica del favismo: la malattia può cambiare forma con il passar del tempo.
      I farmaci adatti nel favismo esistono. Anche la cardioaspirina a dosaggi terapeutici lo è. Il vostro medico saprà sicuramente consigliarvi quello più adatto e un’eventuale terapia associata di protezione.
      Non sostituirei un farmaco “fluidificante” con un integratore a base di ginkgo, il cui uso può avere effetti inattesi seri in chi soffre di certe malattie cardiovascolari. Per il favismo non esistono dati certi sulla sicurezza.

  • Mariella

    Mi interessa saperne di più in quanto ho una figlia ed un fratello affette da questa patologia… Grazie

  • licia

    Salve dottore…sono licia e ho 24 anni e sono affetta da favismo dall’età di 6 anni e ho avuto la prima crisi emolitica…siccome sono affetta ossiuri dovrei prendere il vermox compresse ma non so se posso prenderlo…mi sa dare una risposta? E anche la dose?

  • Salve Licia. Il principio attivo del Vermox non è elencato nelle tabelle delle sostanze da evitare.
    Qui c’è il foglio illustrativo con tutte le informazioni e i dosaggi:
    http://goo.gl/OHvHXx

  • licia

    Grazie dott.Pacifici molto gentile e disponibile

  • licia

    Scusi ho dimenticato una cosa…per quanto riguarda la dose delle compresse quante ne devo prendere al giorno? Mi riferisco sempre al vermox

    • Dal foglio illustrativo:

      DOSE, MODO E TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE
      Posologia
      1. OSSIURIASI: dose unica di 100 mg (una compressa, oppure un misurino da 5 ml di sospensione) per via orale.
      Il ciclo evolutivo dell’Enterobius, agente della ossiuriasi, è molto breve. Pertanto i rischi di reinfestazione sono molto elevati, specie nelle grandi comunità sociali. Per queste ragioni si consiglia di ripetere il trattamento dopo 2-4 settimane.

  • licia

    Scusi non avevo visto la tabella

  • licia

    Salve dott.Pacifici sono licia…essendo affetta da favismo con una crisi emolitica già avuta ero interessata a sapere se posso prendere le riopan gel…aspetto una sua risposta…grazie

  • Paola

    Salve Dottore,
    Ho una domanda da porle, la pediatra a mio figlio di un mese ha prescritto un integratore da prendere per tre mesi e contiene la vitamina k , essendo io affetta da favismo non c e pericolo per il bimbo?
    Può prenderlo tranquillamente? La pediatra dice che è troppo piccolo per vedere se ha anche lui il favismo.
    Grazie è buona giornata

  • licia

    Salve dottore…mi scusi se la disturbo continuamente,ma leggendo i vari commenti mi sorgono dei dubbi.
    Essendo affetta da favismo con crisi emolitica già avuta di possono mangiare i piselli? A me è stato vietato di mangiare fave e piselli da quando ho avuto la prima crisi emolitica…
    Un’altra cosa ho letto che si deve evitare di bere succhi di frutta contenenti vitamina C è vero? Io li ho sempre bevuti,allora il succo “ACE” non lo posso bere? Sinceramente sono un pó confusa su certi punti…mi potrebbe chiarire le idee? Grazie e sempre gentilissimo

    • Capisco Licia, è normale. Ne abbiamo parlato diverse volte e riassumo i punti chiave.
      Secondo l’Afssa, l’agenzia francese per la sicurezza sanitaria degli alimenti, che si è approfonditamente occupata dell’argomento, è importante:
      - non consumare fave, qualunque sia il modo di preparazione e consumazione;
      - non consumare bibite contenenti chinina;
      - prestare attenzione in caso di assunzione di prodotti naturalmente ricchi di vitamina C o prodotti
      arricchiti di vitamina C, come alcuni succhi di frutta (il limite di sicurezza per gli adulti è di 1 grammo al giorno);
      - non consumare integratori alimentari contenenti vitamina C.
      Per essere ancora più chiari, non mangerei 1 chilo di wiki bevendo l’ACE. Altre forme di restrizione dietetica, come le precauzioni sui piselli, appaiono ingiustificate.

  • Enzo

    Buona sera dottore le volevo chiedere essendo affetto da favismo ci sarebbe un anti infiammatore da poter prendere??purtroppo ho una cervicalgia troppo acuta e nn so come poterla curare la ringrazio anticipatamente x il tempo concesso

  • Matteo

    Buon giorno dottore,
    le sarei molto se volesse spiegarmi che cosa comporta la carenza di G6PD in assenza di crisi emolitiche. Mi spiego meglio. E’ chiaro che l’assunzione di fave, di farmaci o di sostanze “vietate” provoca l’emolisi, più o meno grave, dei globuli rossi. Io però mi domando che tipo di “disfunzione” ha un fabico nella ordinarietà della vita.
    La carenza di G6PD determina una minore durata in vita dei globuli rossi ed un loro conseguente ricambio accelerato rispetto al soggetto normale? Se la risposta è positiva, questo accelerato tur-over comporta un aggravio funzionale per qualche organo (milza, fegato, reni etc.) e con quali conseguenze sulla vita della persona?

    • Buongiorno Matteo. Grazie per la domanda. Le varianti molecolari sono tantissime, tanto che la malattia non è uguale per tutti e non rimane uguale neanche nel corso della propria vita. La gran parte di chi ha il deficit di G6PD non presenta emolisi e quindi il turn-over dei globuli rossi può definirsi normale. La piccola minoranza con anemia cronica ha un turn-over dei globuli rossi accelerato per compensare la ridotta capacità di trasporto di ossigeno. In questi casi è bene prendere qualche precauzione in più (alimentazione, viaggi in quota, sport, visite mediche periodiche) per ridurre i problemi d’organo.

  • filippo

    Salve dottore.Le chiedevo una conferma sul fatto che anche le donne, trasmettitrici della carenza dell’enzima G6PDH nei confronti dei figli maschi, possono incorrere in crisi emolitiche. Credevo che avendo solo un cromosoma X deficitario dell’enzima, l’altro X lo bilanciasse rendendo la donna immune dalle crisi. Grazie.

    • @filippo Le donne portatrici secondo l’analisi familiare generalmente non hanno alcun sintomo, sono funzionalmente sane e non devono seguire le precauzioni raccomandate ai fabici. Nei rari casi in cui compaiono sintomi,
      in effetti non sappiamo se si tratta veramente di donne portatrici oppure molto più probabilmente di donne con una variante molecolare del deficit “leggera”, che manifestano il deficit solo in casi particolari, forse per concomitanza di fattori scatenanti. Solo un’analisi genetica approfondita potrebbe chiarire la situazione ma è un esame non comune.

  • Matteo

    Gentile dottore, la ringrazio per la tempestività della della risposta e approfitto ulteriormente della sua competenza per porle una domanda alla quale il mio medico non ha dato una risposta precisa essendo rimasto alquanto vago. Si tratta di questo: nell’ultimo emocromo che ho fatto i miei valori sono risultati tutti nella norma a parte il “VALORE GLOBULARE” che, invece, è poco al disotto del limite minimo (ho 0,86 mentre il valore minimo è 0,9). La mia domanda è la seguente: che cosa è il “valore globulare” (che è cosa diversa dal “volume corpuscolare medio”)? e poi, devo preoccuparmi per il valore emerso dall’esame?
    La ringrazio sin d’ora per la risposta che vorrà darmi e la saluto cordialmente.

    • @Matteo “Valore globulare” è il “volume corpuscolare medio”. Si valuta insieme agli altri esami, come per esempio la sideremia. Preso da solo, il valore indica globuli rossi leggermente più piccoli del normale. Si tratta di una condizione diffusissima che non ha generalmente risvolti. A seconda dei casi il medico può consigliare di non fare nulla, di variare la dieta o di iniziare una terapia (il ferro, per esempio, se c’è una carenza documentata dalle analisi). In tal caso un’analisi di controllo può essere utile. Segua i consigli del Suo medico: se Le è sembrato vago, sicuramente non ha rilevato cose su cui intervenire.

  • Chiarajack4

    Gentile dottore, sono una ragazza di 16 anni affetta da favismo. Dovrei fare una risonanza con mezzo di contrasto e nella struttura dove dovrei andare usano il gadolino come mezzo; volevo chiederle se posso sottopormi a questo esame? Grazie mille anticipatamente

  • Matteo

    Gentile dottore, ritornando sull’argomento Le chiedo: se il “valore globulare” è il “volume corpuscolare medio” perchè mai nelle mie analisi del sangue le due voci sono indicate distintamente come se fossero due parametri differenti? e come mai, se sono la stessa cosa, il “valore globulare” è poco sotto la norma mentre il “volume corpuscolare medio” è nella norma?
    Oltre a ciò – dopo di che mi taccio – potrebbe spiegarmi perchè ho sempre i valori di bilirubina (sia totale che diretta) superiori al limite normale massimo? è questa una conseguenza inevitabile del favismo?
    Grazie mille per la Sua disponibilità!

    • @Matteo Un valore globulare inferiore a 1 indicherebbe una anemia ipocromica, ma detto questo, entrare qui nei dettagli temo non sia pienamente appropriato. Sostanzialmente si tratta di indici leggermente diversi dal punto di vista tecnico ma usati per lo stesso fine: la classificazione delle anemie. Non offrono un quadro conclusivo e vanno integrati con tutto il resto.
      Un’aumento della bilirubina non è una caratteristica tipica del deficit di G6PD in condizioni di normale compenso. Le sue cause possono essere diverse.

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