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Il trattamento della dismenorrea tra vecchi rimedi e nuovi falsi miti.

La dismenorrea è un problema ginecologico molto comune di cui soffre più del 50% delle donne [1]. In assenza di endometriosi o di qualsiasi altra anomalia di base è nota col nome di dismenorrea primaria e si caratterizza per crampi dolorosi all’addome che accompagnano le fasi mestruali dei cicli ovulatori. Compare in genere durante l’adolescenza, tende a diminuire con l’età e dopo la gravidanza e non ha influenza sulla fertilità.

Il dolore può irradiarsi alle cosce o alla parte inferiore della schiena ed è comunemente associato a nausea, cefalea, stanchezza e diarrea. I disturbi sono presenti solo nei primi giorni delle mestruazioni ma possono essere così forti e persistenti da interferire pesantemente con la normale vita quotidiana, tanto da essere tra le più comuni cause di assenze scolastiche o lavorative.

Prima dell’avvento della medicina moderna sono stati utilizzati numerosi rimedi casalinghi, molti sopravvissuti anche ai giorni nostri, come l’applicazione di una borsa dell’acqua calda sulla zona pelvica, un leggero massaggio addominale, l’assunzione di decotti o tisane, fino all’applicazione di tabacco o di cataplasmi di cipolle cotte sull’addome. Ai giorni nostri, molti di questi antichi rimedi sono stati sostituiti più o meno correttamente dall’impiego di micronutrienti dietetici come le vitamine, da opzioni non farmacologiche come l’esercizio fisico o la TENS e da pratiche mediche non convenzionali tra cui l’agopuntura o l’omeopatia. Anche una dieta leggera, poveri in grassi prima e durante il ciclo, e uno stile di vita genericamente più sano sono ritenuti utili alla riduzione dei dolori mestruali. Tuttavia la vera svolta terapeutica è senza dubbio rappresentata dai trattamenti farmacologici.

Farmaci

FANS

Le donne con dismenorrea hanno alti livelli di prostaglandine, ormoni noti per causare dolori addominali. La produzione di prostaglandine può essere ridotta dai FANS, una classe di farmaci dall’effetto anti-infiammatorio, analgesico e antipiretico, disponibile in numerose formulazioni e comunemente usata anche in automedicazione per il trattamento della dismenorrea primaria. Tra i tanti FANS ad azione analgesica, aspirina compresa, sono diffusamente usati la nimesulide (ATC M01AX17) e alcuni derivati dell’acido propionico (ATC M01AE) come naprossene, ibuprofene, ketoprofene.

I FANS possono causare effetti avversi come indigestione, mal di testa e sonnolenza. In casi più gravi possono determinare lesioni gastro-duodenali con emorragie dell’apparato digerente.

Il Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group di Auckland, in Nuova Zelanda, ha condotto una revisione sistematica [2] dei dati della letteratura medica con l’obiettivo di controllare l’efficacia e la sicurezza dei FANS nel trattamento della dismenorrea primaria.

La revisione si è basata su ben 73 studi internazionali randomizzati e controllati, con il coinvolgimento di più di 5.000 donne, e ha concluso che i FANS, tranne l’aspirina (acido acetilsalicilico), sono significativamente più efficaci per il sollievo del dolore rispetto al placebo e al paracetamolo. Per contro, l’uso dei FANS è associato ad una maggiore comparsa di effetti negativi.

«Le donne che utilizzano questi farmaci devono essere consapevoli degli effetti indesiderati» ha sostenuto in un comunicato stampa Jane Marjoribanks, uno degli autori dello studio. «Sarebbe interessante vedere se questi possono essere ridotti, senza perdita di efficacia, combinando dosi inferiori con altri farmaci come il paracetamolo o con altre terapie come la stimolazione nervosa transcutanea». Per giungere a queste conclusioni sono ovviamente necessarie ulteriori ricerche.

Dallo studio, invece, non è emerso con sufficiente chiarezza quale FANS sia più sicuro o più efficace degli altri.

«I FANS» concludono gli autori «sono un trattamento efficace per la dismenorrea se le donne che li utilizzano sono consapevoli del rischio di effetti negativi».

Secondo il Comitato per i prodotti medicinali per uso umano (CHMP) dell’EMEA, per l’uso di questi farmaci esistono precise raccomandazioni:

• i FANS non selettivi sono medicinali efficaci, ampiamente utilizzati nel trattamento dell’artrite e di altre condizioni dolorose;
• la prescrizione deve basarsi sul profilo di sicurezza complessivo dei FANS non selettivi (ad esempio, i possibili problemi gastrointestinali) come riportato nelle informazioni del prodotto, e sulla presenza di fattori di rischio del singolo individuo;
• in ogni caso, tutti i pazienti devono assumere la più bassa dose efficace di FANS non selettivi per il tempo più breve necessario a controllare la sintomatologia.

Queste raccomandazioni sono state riprese anche dall’Agenzia Italiana per il Farmaco [3].

Pillola contraccettiva

I benefici non contraccettivi della pillola sulla salute della donna sono numerosi [4]. Gli ormoni sintetici contenuti nelle pillole contraccettive bloccano l’ovulazione e riducono la quantità di prostaglandine prodotte dalle ghiandole del rivestimento interno dell’utero, con riduzione sia del flusso di sangue uterino sia dei crampi. I preparati a basso dosaggio ormonale (con dosi inferiori a 35 mcg di etinilestradiolo) sono risultati efficaci e dovrebbero essere gli estro-progestinici di scelta [5].

Micronutrienti e integratori alimentari

Tiamina (vitamina B1)

La tiamina ha dimostrato di essere un trattamento efficace per la dismenorrea alla dose di 100 mg al giorno [6]. Questa conclusione proviene da uno studio controllato di grandi dimensioni.

Magnesio

I risultati di alcuni studi indicano che il magnesio è un trattamento promettente per la dismenorrea. A causa delle variazioni negli studi, non è chiaro quale dose o quale regime di trattamento deve essere utilizzato per la terapia con magnesio. Pertanto non può essere posta nessuna chiara raccomandazione al riguardo fintanto che non verranno effettuate ulteriori valutazioni [6].

Altre sostanze

Nel complesso vi sono prove insufficienti per raccomandare l’uso di una qualsiasi delle altre terapie a base di erbe giapponesi, vitamina B6, vitamina E, acidi grassi Omega-3 [6].

Medicine non convenzionali

Attualmente esiste una grandissima attenzione intorno alle medicine non convenzionali. Queste metodologie non si basano sui farmaci o sulle tecniche chirurgiche tradizionali, sottoposti ai consueti controlli scientifici, ma su pratiche alternative ritenute efficaci e sicure perché “naturali”. In moltissimi casi si tratta solo di miti sostenuti da informazioni senza attendibilità scientifica.

Erbe cinesi

Una revisione dei dati della letteratura ha trovato prove promettenti per l’uso della medicina erboristica cinese nel ridurre il dolore mestruale nel trattamento della dismenorrea primaria. Tuttavia i risultati devono essere interpretati con cautela a causa della qualità metodologica generalmente bassa degli studi inclusi nella revisione [7] e del rischio aumentato di cancro alla vescica correlato all’uso di erbe cinesi contenenti acido aristolochico [8].

Umberto Tirelli, direttore Dipartimento di Oncologia medica dell’Istituto nazionale tumori di Aviano, ha commentato «E’ necessario che tutti, pazienti medici e politici, tengano conto dei possibili effetti collaterali di sostanze considerate superficialmente benefiche (…) Viene da chiedersi quante sostanze che non sono mai state sottoposte a controlli scientifici tradizionali siano collegate ad effetti collaterali anche severi» [9].

Agopuntura

L’agopuntura è un trattamento accettabile e sicuro, può migliorare lo stato d’animo della donna, ma gli studi effettuati sono limitati, di bassa qualità metodologica e non esistono prove di efficacia [10, 11].

Omeopatia

Non esistono studi controllati sull’omeopatia [12].

Opzioni non farmacologiche

Esercizio fisico

L’esercizio fisico è stato proposto come un approccio non medico per la gestione di questi sintomi.

Una prova di qualità limitata suggerisce che l’esercizio fisico prima della fase mestruale può ridurre alcuni sintomi. I risultati devono essere valutati con cautela a causa della limitata evidenza [13].

Manipolazioni spinali

Una delle opzioni non farmacologiche per la dismenorrea è la manipolazione spinale, una pratica medica che usa le mani per esercitare un breve movimento di rotazione e stiramento su alcune parti della spina dorsale.

Alla base di queste metodiche vi è la ipotesi di una anomalia del flusso sanguigno pelvico che la manipolazione della colonna vertebrale inferiore potrebbe migliorare. Una revisione della letteratura non ha evidenziato prove che la dismenorrea primaria possa essere alleviata dalla manipolazione spinale [14].

TENS

La stimolazione nervosa transcutanea (TENS) consiste in una stimolazione elettrica dei nervi ottenuta ponendo alcuni elettrodi sulla cute. Si basa sul concetto di modificare la capacità del corpo a ricevere e comprendere i segnali del dolore piuttosto che ad avere un effetto diretto sulle contrazioni uterine. Gli studi hanno rilevato che TENS ad alta frequenza possono aiutare, ma non ci sono prove sufficienti per valutare l’effetto di TENS a bassa frequenza. Sono necessarie ulteriori ricerche [15].

Terapie comportamentali

Le terapie comportamentali assumono che fattori psicologici (la mente) e ambientali interagiscono con i processi fisici (il corpo) e li influenzano. Lo stress, per esempio, può influenzare il dolore. Le terapie comportamentali si concentrano sui sintomi fisici e psicologici piuttosto che sulle soluzioni mediche. Un esempio di terapia comportamentale utilizza tecniche di rilassamento per aiutare la donna ad affrontare i crampi nel periodo doloroso.

Una revisione dei dati della letteratura ha rilevato che il rilassamento muscolare progressivo e altre tecniche di aiuto nella gestione del dolore possono ridurre il dolore. I risultati non sono conclusivi in quanto gli studi hanno riguardato un numero esiguo di donne o non appaiono di sufficiente qualità metodologica [16].

Chirurgia

Per il trattamento delle forme di dismenorrea primaria resistenti ai trattamenti consueti, l’ablazione laparoscopica del nervo uterino (LUNA) e la neurectomia presacrale laparoscopica (LPSN) mostrano evidenze limitate di efficacia rispetto al controllo o a nessun trattamento.

Il confronto tra LUNA e LPSN per la dismenorrea primaria non ha mostrato alcuna differenza significativa nella riduzione del dolore a breve termine. Tuttavia a lungo termine la LPSN ha dimostrato di essere significativamente più efficace.

Non sono stati registrati effetti avversi in seguito a LUNA, mentre può verificarsi stitichezza trattabile in seguito a LPSN [17].

Conclusioni

La vitamina B1, la TENS e un aumento dell’attività fisica possono contribuire a ridurre nel tempo l’intensità degli episodi dolorosi.

I FANS, invece, rappresentano senza dubbio la soluzione di prima scelta quando è necessario controllare subito il dolore intenso. Sono farmaci sicuramente efficaci e ben tollerati se usati correttamente. In ogni caso:

• Leggete sempre il foglietto illustrativo contenuto nella confezione del farmaco anche se lo usate da lungo tempo: è una lettura noiosa, specialmente quando si ha dolore, ma nel tempo alcune indicazioni sul farmaco possono cambiare ed è sempre meglio non dare mai nulla per scontato.
• Non assumete mai farmaci diversi contemporaneamente o a dosi maggiori di quelle previste. Non otterrete un maggior giovamento e andrete inutilmente incontro a rischi anche gravi.
• Controllate la scadenza [18].
• In caso di dubbi chiedete al medico o al farmacista.

Fate un uso consapevole delle pratiche mediche non convenzionali [19]. Alcune delle pratiche mediche citate in questa pagina sono offerte da agopuntori, osteopati, chiropratici o altri ancora. L’elenco delle professioni sanitarie [20] elaborate dal Ministero della Salute, però, non prevede tali figure professionali, trattandosi di branche non convenzionali, superspecialistiche, della professione medica. Attenzione, quindi: in Italia queste pratiche mediche possono essere esercitate solo dal Medico Chirurgo laureato e abilitato.

Bibliografia

1) Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006 Aug;108(2):428-41.

2) Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001751. DOI: 10.1002/14651858.CD001751.pub2.

3) Agenzia Italiana per il Farmaco – Comunicato Stampa EMEA su FANS.

4) Scegli Tu – Benefici non contraccettivi della pillola.

5) Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002120. DOI: 10.1002/14651858.CD002120.pub3.

6) Proctor M, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002124. DOI: 10.1002/14651858.CD002124.

7) Zhu X, Proctor M, Bensoussan A, Wu E, Smith CA. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005288. DOI: 10.1002/14651858.CD005288.pub3.

8) Lai MN, Wang SM, Chen PC, Chen YY, Wang JD. Population-based case-control study of Chinese herbal products containing aristolochic acid and urinary tract cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3;102(3):179-86. Epub 2009 Dec 21. Doi:10.1093/jnci/djp467

9) Corriere.it – Tumori: con alcune erbe cinesi più rischi di cancro alla vescica.

10) Yang H, Liu CZ, Chen X, Ma LX, Xie JP, Guo NN, Ma ZB, Zheng YY, Zhu J, Liu JP. Systematic review of clinical trials of acupuncture-related therapies for primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(11):1114-22.

11) Smith CA, Crowther CA, Petrucco P, Beilby J, Dent H. Acupuncture to Treat Primary Dysmenorrhea in Women: A Randomized Controlled Trial. eCAM Advance Access published online on January 27, 2010. DOI:10.1093/ecam/nep239.

12) PubMed.gov – Ricerca per “dysmenorrhoea homeopathy”.

13) Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004142. DOI: 10.1002/14651858.CD004142.pub2.

14) Proctor M, Hing W, Johnson TC, Murphy PA, Brown J. Spinal manipulation for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002119. DOI: 10.1002/14651858.CD002119.pub3.

15) Proctor M, Farquhar C, Stones W, He L, Zhu X, Brown J. Transcutaneous electrical nerve stimulation for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002123. DOI: 10.1002/14651858.CD002123.

16) Proctor M, Murphy PA, Pattison HM, Suckling JA, Farquhar CM. Behavioural interventions for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002248. DOI: 10.1002/14651858.CD002248.pub3.

17) Proctor M, Latthe P, Farquhar CM, Khan KS, Johnson N. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001896. DOI: 10.1002/14651858.CD001896.pub2.

18) Eumed.org – Scartate i farmaci scaduti.

19) Istituto Superiore di Sanità – Omeopatia, fitoterapia, agopuntura, ayurvedica e le altre medicine non convenzionali. Conoscerle per usarle al meglio.

20) Ministero della Salute – Elenco delle professioni sanitarie.

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