Il sistema dell’emergenza al collasso. Una sanità meno incentrata sull’ospedale e sul pronto soccorso. Quali energie economiche e politiche?
La scorsa domenica il sistema on line del Pronto Soccorso dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma riportava a metà pomeriggio la stessa dichiarazione di sempre: molto affollato. Con 171 pazienti trattati nelle 24 ore precedenti e attese anche superiori alle 3 ore per i codici verdi, l’attività del DEA di questo nosocomio romano è stata verosimilmente nella media di un normale giorno festivo.
Per altri, soprattutto nel quadrante est della città, va peggio a tal punto da coinvolgere il sistema del 118: l’ambulanza arriva in Pronto Soccorso, dove non c’è disponibilità di barelle a causa dell’affollamento, e non può ripartire per un nuovo soccorso. Nei giorni scorsi, a un anno dalla protesta degli operatori dei Pronto Soccorso della capitale con il Barella Day, a Roma si sono dovute registrare decine di ambulanze bloccate. Si tratta di un’emergenza continua, non imputabile sbrigativamente alla sola stagione influenzale, e stimata con circa 50.000 ore di servizio di ambulanza perse secondo dati del 2008.
Sette notti in barella al Tor Vergata, 60 persone in ambienti che potrebbero contenerne 12. Le cause dell’affollamento dei pronto soccorso hanno radici antiche su cui, negli anni, le diverse amministrazioni regionali e delle Aziende sanitarie non hanno voluto imprimere una svolta coraggiosa. E’ bene ricordare, però, che queste cause non comportano solo disagi, peraltro gravissimi, costringendo chi ha necessità di assistenza ad una promiscuità inaccettabile e alla perdita assoluta di riservatezza. Significa esporre gli utenti dei Pronto Soccorso ad una ridotta tempestività e qualità delle cure, a un aumento del rischio di malattie correlate all’assistenza (le cosiddette infezioni ospedaliere) e a un aumento di mortalità inaccettabile per un Paese avanzato.
Commentando la situazione di molti Pronto Soccorso della capitale, la candidata alla presidenza della Regione Lazio Emma Bonino ha recentemente affermato «Il pronto soccorso è intasato perché non c’è altro servizio. Non c’è assistenza a casa, non ci sono day hospital, non ci sono servizi sul territorio, tutto è troppo concentrato a Roma». Il modello assistenziale deve prevedere «più servizi sul territorio, meno gente in ospedale».
La visione del problema appare corretta nella sostanza ma limitata nelle scelte operative. Vediamo perché.
1. L’uso inappropriato dell’ospedale
Nessuno si sognerebbe di curare il raffreddore con un ricovero ospedaliero. Nel caso di un dolore addominale o per un intervento chirurgico di ernia inguinale, invece, non è sempre così chiaro. Per utilizzare al meglio uno strumento di alta complessità assistenziale come l’ospedale, i clinici e gli amministratori hanno a disposizione alcuni parametri tecnici. L’appropriatezza organizzativa, per esempio, definisce cosa è opportuno trattare in ospedale e cosa può giovarsi di percorsi assistenziali diversi, più flessibili e più economici, come il day hospital (ricovero diurno) o il day service (prestazione ambulatoriale complessa). Alcuni protocolli organizzativi, come il PRUO, e alcuni sistemi di valutazione, come il metodo APPRO, si basano proprio sul criterio della appropriatezza organizzativa.
Per il Lazio, come testimonia anche il sistema regionale dei controlli (Decreto U0058 del 2009), esiste una elevata quota di ricoveri inappropriati. I quasi 40.000 controlli effettuati sui ricoveri di pazienti dimessi nel 2007, pari al 3,2% del totale, hanno registrato il 17,8% di inappropriatezza per i ricoveri ordinari e e il 24,8% di inappropriatezza per i day hospital. Su una selezione di 99.245 interventi chirurgici a bassa complessità assistenziale, previsti con la formula dell’Accorpamento di Prestazioni Ambulatoriali (Day Service) nel 2008, circa 1/3 è stata ancora eseguita mediante un ricovero nonostante le penalizzazioni introdotte sulle tariffe dei DRG.
Pur con una decisa tendenza al miglioramento nel corso degli anni, questi dati dimostrano che una parte del sistema di produzione di salute nel Lazio usa ancora il ricovero standard o diurno, e non l’ambulatorio, per problematiche a bassa complessità assistenziale. Questa condizione sottrae risorse economiche e strutturali a chi ne ha bisogno e testimonia la necessità di servizi territoriali dove integrare prestazioni diagnostiche e terapeutiche di tipo medico, chirurgico o infermieristico che il medico di famiglia da solo non può offrire.
2. Il dissesto economico
A fronte di una spesa sanitaria complessivamente prevista in Italia per il 2010 di 103 miliardi di euro, il Lazio prevede di spenderne il 9,3% pari a ben 9,6 miliardi di euro. Secondo Bonino la spesa si attesterà invece a circa 12 miliardi, ovvero il 75% del bilancio complessivo della Regione Lazio di 19 miliardi. Cifre da capogiro a cui vanno aggiunte le gestioni del debito e del disavanzo.
Secondo la Corte dei Conti al 31 dicembre 2005 il Lazio ha accumulato un debito complessivo di 9,9 miliardi di euro, in via di ripianamento con i contributi governativi, con la più alta imposizione fiscale possibile e con un mutuo trentennale di 380 milioni di euro. Oltre al debito c’è un disavanzo annuale – la sanità costa più di quanto la Regione riceve dallo Stato – di circa 1,7 miliardi di euro pari a quasi la metà del deficit sanitario italiano complessivo (dati Eurispes per il 2008). Al momento la Sanità regionale è governata da un commissario espresso dal Governo.
3. Il mancato decollo dei servizi territoriali
L’assistenza sul territorio e in h24 deve avvalersi di servizi già ben identificati e complementari a quelli già forniti dal medico di famiglia. Tra questi:
- il Presidio Ambulatoriale Distrettuale, gestito dai medici di continuità assistenziale (ex Guardia Medica);
- l’Assistenza Territoriale Integrata, gestita in collaborazione professionale tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali, medici di continuità assistenziale, infermieri e personale amministrativo con la condivisione di spazi e attrezzature.
Il quadro economico desolante spinge ora gli amministratori delle Aziende sanitarie a tagliare sui servizi territoriali, già poco efficienti, lasciando la domanda di assistenza nell’imbuto del Pronto Soccorso. Lo testimoniano, tra gli altri, gli episodi dell’avvio incerto un anno fa del Presidio integrato Santa Caterina delle Rose nella ASL Roma C e l’ipotesi di chiusura di queste settimane per l’Ambulatorio di Continuità Assistenziale di Via Canova della ASL Roma A.
Le prestazioni in Pronto Soccorso sono oggi più remunerative e, quindi, più interessanti per le Aziende sanitarie. Portando un esempio tra tanti, la gestione di una distorsione di caviglia prevede oggi un incasso da parte di una struttura territoriale pari a 72,72 euro nel più costoso dei casi:
| Visita generale | € 20,66 |
| Anamnesi e valutazione, definite brevi (valutazione specialistica) | € 12,91 |
| Radiografia del piede e della caviglia | € 17,82 |
| Bendaggio alla colla di zinco di gamba-piede | € 21,33 |
| TOTALE | € 72,72 |
Le voci e le tariffe sono tratte dal Nomenclatore tariffario in uso. La stessa prestazione erogata in Pronto Soccorso come codice verde viene rimborsata dalla Regione per oltre 154,94 euro (DGR 143/2006, allegato 6). Pur aggiungendo la quota di compartecipazione alla spesa pagata dal paziente per i servizi ambulatoriali, il confronto è presto fatto. Il Pronto Soccorso, inoltre, ha già un’organizzazione propria ed è sempre aperto nonostante il blocco delle assunzioni e il mancato turn-over del personale (in questi ultimi tempi viene assunto 1 medico per ogni 10 che vanno via). A queste condizioni le scelte degli amministratori, spesso in mancanza di coordinamento tra servizi territoriali e servizi ospedalieri, sono orientate a lasciare le cose come stanno.
4. La proposta
In una condizione di difficoltà economica e organizzativa come questa Bonino ha proposto ai medici di famiglia di «aprire gli studi come le farmacie, a turno anche sabato e domenica» e ha lanciato l’idea «dell’infermiere di quartiere, uno ogni 10 mila abitanti, per fare iniezioni, flebo e piccola assistenza, collegata a medici di base che dovranno gestire le terapie».
La possibilità per i medici di base di fare associazionismo in equipe territoriali, già prevista nella loro Convenzione da 10 anni, non sembra abbia finora avuto un’applicazione tale da imprimere una svolta all’assistenza primaria. L’influente Federazione dei medici di medicina generale ha più e più volte fatto sentire la propria voce in proposito: pur sostenendo la condivisibilità dei principi di base, la FIMMG avanza da tempo forti dubbi sull’opportunità stessa di certe scelte.
Ma, allora, [gli ambulatori h24] possono rappresentare un’opportunità oppure non servono?
Diciamo che rappresentano un’iniziativa di sicuro impatto mediatico, una soluzione alla dismissione di strutture ospedaliere che sono cadute sotto la scure dei piani di rientro ed una possibile opportunità in aree non servite da ospedali con dea di 1 e 2 livello.Pier Luigi Bartoletti. A proposito di Ambulatori h24. Bollettino OMCeO di Roma n. 2/2009.
La FIMMG denuncia da tempo i troppi aspetti burocratici e i forti limiti al ruolo clinico del medico di medicina generale. Esprime anche posizioni più tecniche, sicuramente di grande interesse, ma di fatto talmente articolate da avere l’effetto di bloccare la situazione attuale. Ne è un esempio il documento Rilevamenti e proposte in relazione al Piano Sanitario Regionale del Lazio 2008-2010, sempre a firma del Segretario FIMMG Lazio Bartoletti, dove si legge anche:
la chiave di lettura, a nostro avviso, sconta anch’essa un approccio frazionistico alle problematiche relative alla riorganizzazione del sistema sanitario pubblico regionale e non offre quell’ampio respiro necessario per sistematizzare il sistema di cure primarie che oggi sconta l’estremo frazionamento del sistema di presa in carico ed una logica prestazionale che confligge con gli obblighi di bilancio derivanti dal piano di rientro.
Passaggi del genere, anche se presi nel giusto contesto, appaiono difficilmente comprensibili anche a un esperto e non contribuiscono alla soluzione dei problemi dei cittadini.
Bonino non può davvero pensare di rendere meno congestionato il sistema dell’emergenza con la sola apertura al sabato e alla domenica degli studi dei medici. Su questa materia l’ostruzionismo di fatto, come abbiamo visto, non è una novità. Dovrà invece proporre ben altro: un’assistenza primaria realmente integrata con l’assistenza specialistica, la diagnostica e le altre professioni sanitarie come quella fondamentale dell’infermiere. I modelli per una sanità più moderna e meno cara ci sono già. Ma dovrà soprattutto avere la capacità di coordinare le parti in causa a un vero e proprio cambiamento culturale.
La difficile situazione dei Pronto Soccorso sarà domani oggetto di un incontro all’Ordine dei Medici di Roma. Oltre al presidente Mario Falconi, è stata annunciata la presenza del commissario per la Sanità Elio Guzzanti, il vicepresidente della Regione Esterino Montino, i direttori dei DEA dell’Umberto I Claudio Modini e del Pertini Francesco Rocco Pugliese, Filippo Paone (presidente della terza Sezione della corte di appello) e Giuseppe Saieva (sostituto procuratore). Le due candidate alla presidenza della Regione, Emma Bonino e Renata Polverini, sono state invitate.
L’auspicio è che tutti abbiano finalmente le idee chiare, mentre cittadini e operatori sanitari vivono quotidianamente una vera e propria emergenza di salute pubblica. Un’emergenza, questa sì, di competenza della Protezione Civile.
Vedi anche:
L’analisi della spesa sanitaria e degli aspetti logistici connessi non è la mia materia e quindi non so quanto il mio desiderio sia finanziariamente conveniente o sostenibile. Ma di recente ho avuto purtroppo una lunga frequentazione di ospedali e di continuo, di fronte a situazioni concrete, mi chiedevo se non sarebbe possibile liberare molti posti letto attraverso l’assistenza domiciliare o espandendo il servizio di ambulanza (ad esempio per il trasporto in day hospital o in ambulatorio di pazienti non deambulanti). Di certo la cosa sarebbe bene accolta da malati e familiari.
Due esempi tra tanti.
- 15 anni fa, prima dell’introduzione dei DRG, in alcune chirurgie romane il ricovero per un intervento di ernia inguinale durava ben 12 giorni. Oggi è possibile tornare a casa il giorno stesso.
- 10 anni fa un ricovero di 2 notti per un intervento sulla cataratta veniva rimborsato agli ospedali dalla Regione Lazio con circa 1900 euro. Oggi si può fare in Day Service tornando a casa il giorno stesso e con una spesa per la comunità di 1000 euro.
Questi cambiamenti sono dovuti all’evoluzione della tecnica chirurgica e soprattutto ad un uso più appropriato dell’ospedale. Purtroppo quasi sempre ci siamo solo limitati a cambiare le targhe fuori dalle corsie ospedaliere: abbiamo tolto quello su cui c’era scritto “Reparto di degenza” e l’abbiamo sostituito con “Day Hospital”. Per il resto è cambiato molto poco.
Lo spostamento delle risorse verso l’assistenza domiciliare, come giustamente dici tu, non è un lusso economicamente insostenibile ma è una irrinunciabile forma di assistenza sanitaria primaria. In Germania c’è un’esplosione di servizi domiciliari di questo tipo, la Hausplege. I tedeschi hanno capito da un bel pezzo che per garantire cure di qualità a tutti e a costi sostenibili si deve fare così, noi fatichiamo ad accorgercene. Purtroppo cambiamenti culturali come questi incontrano resistenze ancora forti.
Aggiungo un commento mio.
Due giorni fa si è svolto il convegno “Codice rosso per la sanità del Lazio” promosso dall’Ordine dei Medici di Roma e dal suo presidente Mario Falconi. I temi sono stati ripresi ieri dalla stampa.
Tra le altre cose, si legge anche questa dichiarazione di Falconi: «La situazione è critica perché è determinata da una serie di tagli irrazionali e indiscriminati del personale e di servizi in tutti i settori. Quelli più a rischio, in questo momento, sono i pronto soccorso, i Dea e la riabilitazione neuromotoria. E tutto questo sta avvenendo nonostante l’impegno profuso quotidianamente da tutti i professionisti che lavorano nella sanità regionale».
Capisco la posizione del presidente dell’Ordine – fa il suo mestiere, anche se certe affermazioni rischiano di avere il sapore di una difesa corporativistica – ma vedere la causa di questa gravissima situazione nei tagli è semplicemente fuorviante. Le vere cause sono quelle che hanno determinato i tagli: un uso personalistico e un forte ritardo culturale nella gestione delle risorse sanitarie. Le responsabilità sono di molti, amministratori e medici per primi, e se ne uscirà solo collaborando.
Codice rosso per la Sanità nel Lazio…
Ne avevamo già parlato in un precedente articolo e nei commenti: le priorità del sistema dell’emergenza a Roma, con i Pronto Soccorso affollati e i pazienti costretti in barella, sono molto sentite. Il convegno tenutosi all’Ordine dei Medic…