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Si discute sulla opportunità della vaccinazione mentre nel mondo appare la prima mutazione del virus.

Il virus A(H1N1)v

I servizi di igiene pubblica di tutto il mondo sono in allarme non a caso. Il virus influenzale A(H1N1)v è nuovo, è circolato nell’emisfero settentrionale durante l’estate e si sta diffondendo in autunno piuttosto che in inverno. E’ apparso subito più diffusibile e potenzialmente più aggressivo del virus dell’influenza stagionale [1, 2]. Rispetto alle ultime influenze stagionali può colpire con maggior aggressività bambini, obesi e donne in gravidanza [3]. Il 20-30% dei casi riguarda giovani adulti sani mentre gli anziani si ammalano meno frequentemente. In Canada i casi fra i 5 e i 19 anni sono superiori alla media dei casi delle ultime 12 stagioni influenzali [4]. Negli Usa ha provocato 200 decessi pediatrici dal 26 aprile al 14 novembre (138 dal 30 agosto) contro circa 80 casi nelle stagioni influenzali precedenti [5]. Non è l’influenza di sempre.

La diffusione di un virus influenzale può autolimitarsi oppure può essere ridotta immunizzando con un vaccino i possibili ospiti. Se non lo si limita, il virus potrà circolare liberamente fino a mutare per adattarsi alle diverse situazioni ambientali. La ricombinazione con il virus dell’influenza stagionale (resistente al farmaco antivirale oseltamivir) o con il virus dell’aviaria (responsabile di alta mortalità) non è un’ipotesi di scuola [6].

Il virus A(H1N1)v non è un killer ma è altamente diffusivo, ha già infettato centinaia di milioni di persone ed è già mutato in Norvegia, in Ucraina e in varie altre parti nel modo [7]. Le mutazioni riguardano la emoagglutinina, una specifica proteina del virus che gli permette di agganciare e penetrare la cellula ospite per poi replicarsi. La mutazione D222G permette al virus di penetrare più facilmente, oltre che nelle prime vie aeree, anche nelle cellule degli alveoli polmonari e di colonizzare in profondità il polmone. Se aggiungiamo la segnalazione di casi di resistenza all’antivirale oseltamivir in Galles [8], capiamo che non ci troviamo di fronte al solito virus.

Per fortuna queste mutazioni hanno riguardato fino ad ora una sola caratteristica antigenica del virus, accadono sporadicamente, non si sono diffuse e l’efficacia del vaccino non è cambiata. L’attenzione, in ogni caso, è alta: il virus liberamente circolante è libero di mutare e di provare tutte le varianti che dal punto di vista evoluzionistico possono permettergli un migliore adattamento all’ospite.

Probabilmente qualche evento del genere si è già verificato e finora non siamo stati in grado di dimostralo. Basti pensare ai casi di mutazione con localizzazione polmonare, come in Norvegia, in cui i prelievi con i tamponi faringei per identificare la causa e orientare le cure possono non essere sufficienti e si deve ricorrere alla biopsia polmonare. Per far meglio comprendere che non si sta parlando di fantascienza, basti pensare all’apparizione della mutazione 222 nelle precedenti pandemie [9] e all’andamento storico della diffusione dei nuovi virus responsabili di pandemie nel secolo scorso: ad una prima ondata pandemica lieve, ne è seguita una seconda particolarmente aggressiva.

Un virus influenzale è potenzialmente un rischio per la vita e il virus A(H1N1)v non fa eccezione. In queste settimane, tuttavia, la vera caratteristica pericolosa del virus, più che la capacità attuale di uccidere, è la sua alta diffusività e la capacità di trasformarsi in qualcosa di peggio. Sulla base di questi fatti il monito dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – la minaccia è reale – [10] non può essere considerato un’invenzione.

Il vaccino, in uno scenario del genere, è una delle principali forme di protezione nei confronti della malattia. Secondo lo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [11], gli obiettivi della strategia vaccinale pandemica sono:

• proteggere l’integrità del sistema sanitario e delle infrastrutture;
• ridurre la morbosità e la mortalità;
• ridurre la trasmissione del virus pandemico nella collettività.

Sulla sicurezza del vaccino pandemico la posizione di igienisti e pediatri italiani [12] è talmente definita da lasciare dubbi solo in chi non ha potuto o voluto leggere le loro dichiarazioni. Lo stesso per l’OMS sullo squalene [13].

I vaccini di questa tipologia si usano da parecchio tempo. La procedura di produzione è sempre la stessa, cambia solo l’antigene. Su questi nuovi vaccini, poi, c’è sostanzialmente accordo già dai primi trial [14, 15]. Secondo L’OMS al 19 novembre sono state vaccinate in tutto il mondo ben 65 milioni di persone e non si rilevano differenze di sicurezza tra i vari vaccini [16]. Per le donne, in particolare, non si registrano problemi per la fertilità e la gravidanza. La vaccinazione è fortemente raccomandata al secondo e al terzo trimestre di gravidanza a causa del rischio 10 volte maggiore, in caso di infezione, di dover ricorrere al ricovero in un reparto di terapia intensiva [17].

La posizione delle società scientifiche internazionali sul vaccino e sulla sua sperimentazione, quindi, è chiara. Nonostante tutto, alcuni opinionisti, politici e medici riescono a sostenere il contrario dando corpo alle voci. I vari Mercola o Icke (ex giornalista sportivo della BBC) o gli analoghi di casa nostra presentano le proprie tesi senza documentarle, come invece richiede imperativamente la medicina basata sulle evidenze, e ignorano sistematicamente gli studi che vengono ricordati loro. Spesso assistiamo alla ripresa acritica e insensata – una sorta copia e incolla mediatico – di tesi su vecchie polemiche già ampiamente superate. L’esempio delle affermazioni irresponsabili che ancora circolano diffusamente sulla sindrome di Guillain-Barré, imputata senza se e senza ma alle vaccinazioni, è eclatante [18, 19]. Al contrario, secondo autori britannici, chi si ammala di influenza corre un rischio di sviluppare la sindrome nei due mesi successivi di ben 18 volte più elevato rispetto a quanto ci possiamo attendere fra i non ammalati [20]. La vaccinazione, paradossalmente per i detrattori, ha quindi una funzione protettiva!

In Germania a cavalcare il dissenso, con le correlazioni tra la vaccinazione e 7 decessi, c’è soprattutto la stampa popolare come BILD. Buona parte della popolazione, invece, segue un’altra strada. Secondo il Paul-Ehrlich Institut i vaccinati con Pandemrix al 12 novembre sono tra 1 e 1.5 milioni [21].

Anche la politica ci presenta esempi su cui riflettere. Alla fine di ottobre il primo ministro ucraino Yulia Tymoshenko ha annunciato che ogni cittadino ucraino avrebbe curato l’influenza con l’aglio e il limone. Dopo pochi giorni si sono registrati 250.000 casi di malattia, con 235 polmoniti bisognosi di cure intensive e 70 morti (3 novembre). Il New York Times [22] riporta testimonianze mediche di “polmoni talmente infiammati da sembrare fegato” e descrive un paese con un sistema sanitario in crisi. Un’aggressività che al 17 novembre non sembra nascondere un cambiamento antigenico del virus A(H1N1)v e che ha indotto il governo di quel paese a cambiare tardivamente rotta. Con la quarantena. I malati sarebbero oggi almeno 1 milione e mezzo ma le notizie sulle mutazioni sembrano rassicuranti.

Su questo sito ho già espresso un dubbio sulla presa di posizione del ministro della salute polacco Ewa Kopacz, osannata in buona parte dei blog. In molte aree extraeuropee le rassicurazioni sulle epidemie o gli allarmismi sui rischi dei farmaci servono a ridurre la richiesta dell’opinione pubblica di risorse non disponibili come gli antibiotici o i vaccini. Le condizioni economiche orientano pesantemente le scelte, è ovvio. Se qui c’è qualcosa di diverso lo vedremo più avanti nel tempo. Nel frattempo anche la Moldavia distribuisce aglio all’esercito. Il problema è che il virus se ne infischia della politica, dei confini e dell’economia.

Stiamo assistendo alla paura per il vaccino piuttosto che per la malattia. Quello che fino ad ora ha funzionato poco in tutto il mondo e anche da noi è la comunicazione del rischio [23, 24], spesso improntata alla rassicurazione a tutti i costi, distorta da una certa stampa che oscilla tra resoconti allarmistici e la quasi delusione per la mancanza dei morti che forse voleva esibire. In questo clima di incertezza, con un’informazione spesso fuorviante [25], prendono corpo le voci incontrollate di tossicità dei vaccini e di inverosimili complotti globali. Così, il vaccino diventa roba da vecchietti, sfortunati o fifoni e, nell’incertezza, si sceglie di non fare niente perché tanto è la solita influenza.

Secondo i dati parziali notificati all’Istituto Superiore di Sanità, le vaccinazioni al 10 novembre erano circa 147.000 e sono più che raddoppiate in dieci giorni raggiungendo quota 333.366 [26]. Pur non riflettendo la progressione effettiva delle pratiche vaccinali sulla popolazione italiana, questi dati suggerirebbero che forse qualcosa si sta muovendo. In ogni caso, siamo ben lontani dalla fornitura di una copertura efficace. Spero sinceramente in qualcosa di meglio anche per gli operatori sanitari, la cui adesione ha una fortissima valenza etico-deontologica [27].

Bibliografia

1. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, Hanage WP, Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, Griffin J, Baggaley RF, Jenkins HE, Lyons EJ, Jombart T, Hinsley WR, Grassly NC, Balloux F, Ghani AC, Ferguson NM, Rambaut A, Pybus OG, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda CM, Chapela IB, Zavala EP, Guevara DM, Checchi F, Garcia E, Hugonnet S, Roth C. WHO Rapid Pandemic Assessment Collaboration. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. Science. 2009 Jun 19;324(5934):1557-61.
2. Itoh Y, Shinya K, Kiso M, Watanabe T, Sakoda Y, Hatta M, Muramoto Y, Tamura D, Sakai-Tagawa Y, Noda T, Sakabe S, Imai M, Hatta Y, Watanabe S, Li C, Yamada S, Fujii K, Murakami S, Imai H, Kakugawa S, Ito M, Takano R, Iwatsuki-Horimoto K, Shimojima M, Horimoto T, Goto H, Takahashi K, Makino A, Ishigaki H, Nakayama M, Okamatsu M, Takahashi K, Warshauer D, Shult PA, Saito R, Suzuki H, Furuta Y, Yamashita M, Mitamura K, Nakano K, Nakamura M, Brockman-Schneider R, Mitamura H, Yamazaki M, Sugaya N, Suresh M, Ozawa M, Neumann G, Gern J, Kida H, Ogasawara K, Kawaoka Y. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature. 2009 Aug 20;460(7258):1021-5.
3. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS, Lindstrom S, Louie JK, Christ CM, Bohm SR, Fonseca VP, Ritger KA, Kuhles DJ, Eggers P, Bruce H, Davidson HA, Lutterloh E, Harris ML, Burke C, Cocoros N, Finelli L, MacFarlane KF, Shu B, Olsen SJ. Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.
4. WHO – Pandemic (H1N1) 2009 – update 75. 20 November 2009.
5. CDC – 2009 H1N1 Flu.
6. Istituto Superiore di Sanità. Tavola rotonda: “Expert opinions on new influenza A/H1N1v virus”. Volume 22, n.9 Settembre 2009, Supplemento 1, ISSN 0394-9303.
7. WHO – Public health significance of virus mutation detected in Norway. 20 november 2009.
8. BBC – Person-to-person spread of Tamiflu-resistant strain investigated.
9. Matrosovich M, Tuzikov A, Bovin N, Gambaryan A, Klimov A, Castrucci MR, Donatelli I, Kawaoka Y. Early Alterations of the Receptor-Binding Properties of H1, H2, and H3 Avian Influenza Virus Hemagglutinins after Their Introduction into Mammals. J Virol. 2000 September; 74(18): 8502–8512.
10. ECDC – Influenza pandemica in UE: la minaccia è reale.
11. WHO – WHO recommendations on pandemic (H1N1) 2009 vaccines.
12. Eumed.org – Il vaccino contro la nuova influenza A/H1N1 è sicuro? La risposta di pediatri e igienisti.
13. Eumed.org – Vaccino per l’influenza A/H1N1: l’OMS e la sicurezza dello squalene.
14. Greenberg ME, Lai MH, Hartel GF, Wichems CH, Gittleson C, Bennet J, Dawson G, Hu W, Leggio C, Washington D, Basser RL. Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine — Preliminary Report. N Engl J Med. 2009 Sep 10. Doi: 10.1056/NEJMoa0907413
15. Clark TW, Pareek M, Hoschler K, Dillon H, Nicholson KG, Groth N, Stephenson I. Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine — Preliminary Report. N Engl J Med. 2009 Sep 10. Doi: 10.1056/NEJMoa0907650
16. WHO – Safety of pandemic vaccines.
17. WHO – Safety of pandemic (H1N1) 2009 vaccines.
18. Hughes RA, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. No association between immunization and Guillain-Barré syndrome in the United Kingdom, 1992 to 2000. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1301-4.
19. Black S, Eskola J, Siegrist CA, Halsey N, Macdonald N, Law B, Miller E, Andrews N, Stowe J, Salmon D, Vannice K, Izurieta HS, Akhtar A, Gold M, Oselka G, Zuber P, Pfeifer D, Vellozzi C. Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines. Lancet. 2009 Oct 30.
20. Tam CC, O’Brien SJ, Petersen I, Islam A, Hayward A, Rodrigues LC. Guillain-Barré syndrome and preceding infection with campylobacter, influenza and Epstein-Barr virus in the general practice research database. PLoS One. 2007 Apr 4;2(4):e344.
21. Paul-Ehrlich-Institut – Bericht: Information zu Verdachtsfallberichten, KW 44-46.
22. New York Times – Fragile Care Worsened Swine Flu in Ukraine.
23. Editorial. How to win trust over flu. Nature 461, 698.
24. Eumed.org – Nuova influenza: Topo Gigio e il vaccino.
25. Commentary. Pandemics: good hygiene is not enough. Nature 459, 322-323.
26. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Comunicato stampa n. 524 del 22.11.2009.
27. FNOMCEO – Bianco: operatori sanitari, vaccinatevi.

Foto: CDC Influenza Laboratory