Raccomandazioni in caso di terremoto: la gestione dei feriti sotto le macerie

Le linee guida europee, tradotte dalla Società Italiana di Nefrologia, illustrano le attività d'intervento in zona sinistrata e al ricovero in ospedale.

Linee guidaLe attività di soccorso in caso di maxi-emergenze richiedono coordinamento e integrazione ma anche capacità professionali individuali correttamente formate. Le recenti linee guida della Società Europea ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association) fanno il punto della situazione sui modelli organizzativi e le tecniche da adottare in caso di catastrofi come i terremoti.

Il documento è stato tradotto per l’Italia a cura di Rosanna Coppo, Presidente della Società Italiana di Nefrologia (SIN) e illustra le attività di gestione dei feriti sotto le macerie, dall’estrazione al ricovero ospedaliero, per il sostegno delle funzioni vitali e per la gestione dell’insufficienza renale acuta (IRA) da schiacciamento. Ecco un estratto delle attività extra-ospedaliere.

II.3 Intervento prima del recupero della persona

II.3.A Garantire la propria personale sicurezza quando ci si avvicina a un edificio danneggiato. Non partecipare direttamente alle operazioni di estrazione di vittime da edifici totalmente o parzialmente distrutti. Concentrarsi sul supporto e cura delle vittime già estratte.

II.3.B Avere buona conoscenza delle tecniche di supporto a vittime intrappolate, danni da schiacciamento, infusione di soluzioni per rianimazione, insufficienza renale acuta (IRA) da schiacciamento.

II.3.C. Iniziare la valutazione medica di una vittima intrappolata appena viene stabilito un contatto, anche prima che venga estratta dalle macerie.

II.3.D. Posizionare un accesso venoso di ampio calibro in qualunque arto, anche quando la vittima è ancora sotto le macerie. Iniziare a somministrare una soluzione fisiologica salina isotonica alla velocità di 1000 ml/ora negli adulti e da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini per 2 ore; poi ridurre a 500 ml/ora negli adulti e 10 ml/kg/ora o anche meno nei bambini. Evitare soluzioni contenenti anche piccole quantità di potassio (es. soluzione Ringer-lattato).

II.3.E. Decidere e pianificare la tempistica dell’estrazione con gli addetti al recupero e al pronto soccorso della vittima che si trovano sul posto. Se possibile, rivalutare le condizioni della vittima durante la rimozione.

II.4: Intervento durante l’estrazione

II.4.A. Somministrare soluzione fisiologica salina alla velocità di 1000 ml/ora per tutto il tempo di durata delle procedure diestrazione (di solito 45-90 minuti). Se l’estrazione richiede più di 2 ore ridurre la dose di liquidi in modo da non superare i 500 ml/ora, e regolare il dosaggio a seconda dell’età, del peso, dell’importanza del trauma, della temperatura esterna, della produzione di urina, e della quantità stimata di perdita di liquidi in generale.

II.4.B. L’amputazione in loco è indicata soltanto come intervento salva-vita, cioè per liberare la vittima, e non come prevenzione per la sindrome da schiacciamento.

II.5: Approccio generale dopo l’estrazione

II.5.A. Allontanare il più velocemente possibile le vittime estratte dal luogo del crollo. Controllare i segni vitali ed eseguire un esame preliminare per stabilire l’estensione e il tipo di intervento medico richiesto. Valutare le vittime con basso potenziale di sopravvivenza per stabilire il tipo di intervento medico necessario. Effettuare un triage sulle vittime con scarsa possibilità di sopravvivenza per determinare chi deve ricevere la priorità di trattamento.

II.5.B. Applicare un laccio emostatico solo in caso di emorragia che metta in rischio la sopravvivenza.

II.5.C. Non appena possibile, effettuare una seconda valutazione per diagnosticare e trattare qualunque danno non rilevato alla prima visita, includendo anche un inventario delle ferite, allo scopo di individuare segni tardivi di sindrome da schiacciamento (diminuita produzione di urina, urina scura, segni e sintomi di uremia), anche in casi con ferite di minore importanza e nessun segno iniziale apparente .

II.6: Somministrazione di liquidi e monitoraggio del volume di urina subito dopo l’estrazione.

II.6.A. Effettuare una somministrazione continua di liquidi a tutte le vittime subito dopo l’estrazione per prevenire l’IRA causata da schiacciamento: per motivi di efficacia e disponibilità, il liquido da preferirsi è la soluzione fisiologica salina .

II.6.B. Valutare lo stato di idratazione delle vittime per determinare il volume di liquidi richiesti. Se nessun liquido endovena era stato somministrato prima dell’estrazione iniziare con soluzione fisiologica salina endovena 1000 ml/ora per gli adulti (da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini) il più presto possibile dopo il salvataggio. Controllare regolarmente la vittima per 6 ore somministrando 3-6 L di liquidi. Il volume dei liquidi deve essere personalizzato in base a fattori demografici, segni e sintomi rilevati dal medico, fattori ambientali e logistici.

II.6.C. Controllare accuratamente la produzione di urina; chiedere ai pazienti consci di urinare in un recipiente; usare raccoglitori nei maschi se è impossibile lo svuotamento controllato. Se nessun flusso di urina è presente dopo la somministrazione di quantità appropriata di liquidi da rianimazione, inserire un catetere vescicale dopo aver escluso sanguinamento e/o lacerazione uretrale.

II.6.D. In caso di anuria, dopo aver escluso ipovolemia ed in assenza di risposta diuretica alla infusione di liquidi per rianimazione, ridurre i liquidi a 500-1000 ml/die oltre a un volume equivalente alla perdita misurata o presunta di liquidi del giorno precedente.

II.6.E. In caso di risposta alla somministrazione di liquidi endovena (volume di urina maggiore di 50ml/ora) ridurre i liquidi a 3-6 L/die se le vittime non possono essere costantemente monitorate. In caso di follow up accurato si può pensare di somministrare più di 6L/giorno di liquidi.

II.7: Altre misure da prendere dopo l’estrazione

II.7.A. Trattare ulteriori problemi, legati o no all’ IRA, che includono, seppure non esclusivamente: ostruzione delle vie aeree, difficoltà respiratoria, dolore, ipotensione, ipertensione, ischemia miocardica o infarto, insufficienza cardiaca, fratture e ferite infette.

II.7.B. Diagnosticaree curare l’iperkalemia il più presto possibile.

II.7.C. Una volta stabilizzato, preparare il paziente per il trasporto in ospedale al più presto.

II.7.D. Se i pazienti vengono dimessi presto, a causa di mancanza di letti in ospedale, istruirli al controllo giornaliero di colore e quantità di urina almeno per i tre giorni successivi, nonché dirivolgersi subito a un medico se compaiono segni che suggeriscono sindrome da schiacciamento, quali oliguria, urina scura, edema o nausea.

Sever MS, Vanholder R, and the RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Nephrol Dial Transplant, 2012; 27 Suppl 1: i1-i67. doi: 10.1093/ndt/gfs156

European Renal Best Practices (ERBP). Raccomandazioni in caso di Terremoto

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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