Diagnosi e terapia della Trombosi Venosa Superficiale

Le raccomandazioni della Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare

Trombosi venosa

Trombosi venosa

La Trombosi Venosa Superficiale (TVS) è l’ostruzione di una vena della circolazione superficiale di un arto causata dalla formazione del trombo, una massa solida derivata dal sangue. È una malattia considerata benigna e autolimitante ma con la caratteristica di poter estendersi al sistema venoso profondo attraverso la giunzione safeno-femorale e le vene perforanti. In questo caso, con la formazione di una Trombosi Venosa Profonda (TVP), un trombo della circolazione profonda può frammentarsi. La piccola massa che in questi casi scorre nel torrente circolatorio venoso prende il nome di embolo e può raggiungere il cuore e il piccolo circolo polmonare. L’evoluzione verso la temibile Embolia Polmonare (EP) rende conto della potenziale gravità della TVS e l’urgenza di instaurare una terapia adeguata.

La TVS è una condizione clinica relativamente frequente nel mondo occidentale. La prevalenza varia tra il 3 e l’11%, mentre l’incidenza non è mai stata stimata con precisione ed è verosimilmente molto più elevata della TVP (1-2 nuovi casi/1000 abitanti/anno).

I fattori di rischio per la TVS sono gli stessi dimostrati per il trombo-embolismo venoso e comprendono le varici, la gravidanza, gli stati post-operatori, l’immobilizzazione, le neoplasie maligne, le malattie autoimmunitarie, l’obesità, i traumi, l’uso di contraccettivi orali o di terapie ormonali, precedenti episodi di trombo-embolia venosa, uso di cateteri venosi centrali, infusione di soluzioni ipertoniche o sostanze lesive l’endotelio, fattori genetici.

Il trattamento può essere farmacologico, fisico (compressivo) e, in casi selezionati, chirurgico; deve tener conto delle condizioni della vena interessata (sana o varicosa), della localizzazione della trombosi (coinvolgimento della grande safena fino a 2-3 centimetri dalla confluenza o meno) e della presenza di fattori di rischio.

La classificazione prevede:

  • TVS su vena varicosa
    • Sede: grande safena, più raramente piccola safena o collaterali.
    • Fattori predisponenti: alterazioni strutturali endoteliali o dell’assetto emodinamico.
    • Fattori scatenanti: traumi, microtraumi, infezioni.
  • TVS su vena sana
    • Sede: qualsiasi vena superficiale.
    • Fattori determinanti: alterazioni della bilancia coagulativa e fibrinolitica, trombofilie congenite (TVS gravidiche, da contraccettivi, paraneoplastiche); alterazioni strutturali o microstrutturali endoteliali (TVS di Buerger, di Beçhet, di Mondor).
  • Altre TVS (su vena sana o varicosa)
    • Sede: prevalentemente arti inferiori o superiori (TVS post-traumatiche, da ustioni, iatrogene, settiche).

La diagnosi di TVS prevede l’individuazione dei classici segni clinici di arrossamento, calore, tumefazione, dolore (rubor, calor, tumor, dolor) lungo il decorso anatomico delle vene superficiali e/o dalla presenza di un cordone sottocutaneo palpabile, duro, caldo e dolente. L’impiego dell’ecocolor Doppler è comunque fortemente raccomandato.

In relazione alla localizzazione, le TVS vanno suddivise in 3 grandi categorie: quelle che interessano un piccolo segmento senza varici; quelle che coinvolgono un piccolo segmento con varicosità; quelle della vena safena che coinvolgono un segmento esteso. Le TVS della prima categoria sono spesso correlate ad una malattia sistemica, anche di natura neoplastica, e devono essere inquadrate tempestivamente per consentire la diagnosi precoce della patologia nascosta. Quelle del secondo gruppo solitamente non richiedono approfondimenti diagnostici oltre all’ecocolor Doppler ma il trattamento sintomatico ed eventualmente chirurgico per le varici. Quelle del terzo gruppo presentano una frequente associazione con la trombosi venosa profonda e/o l’embolia polmonare.

La gestione della TVS su vena varicosa prevede l’ecocolordoppler venoso e la terapia con:

  • eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata a dosi profilattiche o intermedie per una durata variabile in funzione del quadro clinico (in media 4 settimane);
  • fondaparinux a dosi profilattiche (2.5 mg/die) per 45 giorni;
  • compressione graduata.

La scelta di un dosaggio più o meno aggressivo di eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata è in relazione alla presenza o meno di altri fattori di rischio, all’estensione e gravità del quadro clinico.

Il modello di gestione della TVS su vena sana è simile al precedente ma prevede anche l’effettuazione di emocromo e coagulazione dopo 7 giorni, una visita di controllo dopo 20 giorni con eventuale ecocolordoppler, la valutazione di un’eventuale trombofilia, la ricerca neoplasie o altre patologie occulte.

Le TVS in gravidanza si verificano frequentemente per le modificazioni ormonali, coagulative ed emodinamiche (stasi, congestione pelvica). La terapia si basa sulla compressione graduata e l’impiego di eparina, calcica o frazionata, che non supera il filtro placentare. Il suo uso può quindi essere effettuato con assoluta sicurezza.

Le TVS da contraccettivi sono favorite dalla concomitante presenza di anomalie genetiche della coagulazione (fattore V Leiden, mutazione del gene G20210A della protrombina, sindrome da anticorpi antifosfolipidi). Sono necessarie la terapia farmacologia e fisica e la sospensione del contraccettivo.

Le TVS paraneoplastiche sono correlate alla produzione di sostanze procoagulanti (tromboplastina tissutale, cancer procoagulant) o ad altri fattori quali modificazioni emodinamiche, alterazioni del metabolismo proteico, infiltrazione gangliare e della parete venosa. Si manifestano in qualsiasi distretto, sono solitamente “saltanti” o “migranti” e, in assenza di manifestazioni di altra patologia, devono far sospettare una neoplasia occulta (pancreas, polmone, stomaco, colon, ovaie, prostata).

Le forme morbose che possono sottostare ad una TVS sono le neoplasie, l’ernia iatale, la malattie di Buerger e di Beçhet, le arteriti di Horton e Takayasu, collagenopatie (LES, panarterite nodosa), malattie dismetaboliche (diabete mellito, iperuricemia), emopatie e coagulopatie (anemia ipocromica, policitemia secondaria, m. di Vaquez, leucemie, m. di Hodgkin, trombocitosi primitive o secondarie, trombofilie acquisite o congenite, crioglobulinemia e crioagglutininemia, emoglobinuria parossistica notturna), patologie infettive e virali (tifo, influenza, foci dentari, genitali, urinari), tubercolosi, afte orali o genitali, neoplasie delle vene, patologie iatrogene da medicamenti (chemioterapici, antiblastici).

Le altre TVS devono essere sospettate in presenza di stria o cordone sottocutaneo caldo e dolente in presenza di un focolaio settico o lungo il decorso di una vena traumatizzata o utilizzata per infusione, scleroterapia o inserimento di catetere venoso centrale. La gestione prevede l’ecocolodoppler secondo giudizio medico, la rimozione della causa (ago, cannula, catetere oppure la sostanza infusa), i FANS per via sistemica o topica, l’eventuale antibioticoterapia nelle forme settiche, la compressione graduata, con l’eparina a basso peso molecolare o fondaparinux solo in casi selezionati.

L’approccio terapeutico può essere valutato anche in funzione del quadro clinico, con particolare riguardo alla localizzazione e all’estensione della trombosi. Si distinguono tre diverse condizioni.

1. La TVS della grande safena aggettante in vena femorale comune va considerata a tutti gli effetti una TVP e trattata come tale con terapia anticoagulante.

2. Per la TVS della grande e della piccola safena non estesa al sistema profondo la terapia di scelta è l’eparina a basso peso molecolare (in rapporto al peso del soggetto, a dosi terapeutiche) protratta per 2-4 settimane o fondaparinux (2.5 mg in unica somministrazione giornaliera) per 45 giorni o l’eparina calcica (25000 U/die in 2 somministrazioni sottocutanee, mantenendo l’aPTT tra 1,5 e 2,5 volte il valore di controllo). Il fondaparinux è oggi in Italia l’unico farmaco con indicazione al trattamento della TVS sintomatica in assenza di TVP, per cui il suo impiego potrebbe già inizialmente essere adottato dai medici di medicina generale. Alcuni autori suggeriscono di associare la legatura della crosse quando il processo trombotico arriva a 3 cm dalla giunzione safeno-femorale (o safenopoplitea) ed i segni di flogosi al terzo superiore di coscia.

3. Per la TVS in altre sedi è indicata l’eparina calcica o a basso peso molecolare a dosi profilattiche per due settimane. Si associano gli antinfiammatori e il bendaggio elastocompressivo con bende ad elasticità medio-alta e basso differenziale tra pressione di lavoro e pressione di riposo. In caso di flebite su gavoccioli varicosi grandi e dolenti possono essere proposte la flebotomia e lo svuotamento o spremitura. Dopo l’episodio acuto è consigliabile la flebochirurgia con lo stripping se si è trattato di TVS su vena varicosa o la flebectomia distrettuale in caso di TVS di vene collaterali. Nel caso si optasse per una soluzione chirurgica è importante non omettere il trattamento con eparine o fondaparinux.

Ad oggi non esistono trials di valutazione dei nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) nel trattamento della TVS.

Fonte: SIAPAV Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare. Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale.

Per saperne di più leggi i precedenti articoli sulla malattia trombo-embolica, con le linee guida internazionali e le disposizioni regionali italiane. Eccone alcuni:

Illustrazione: Persian Poet Gal (Wikimedia Commons – CC BY-SA 3.0)

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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