Toscana: profilassi del tromboembolismo venoso

Le raccomandazioni 2011 della Regione Toscana per la prevenzione della malattia tromboembolica venosa nei pazienti ospedalizzati.

La malattia tromboembolica venosa o tromboembolismo venoso (TEV) è una delle patologie più comuni del sistema circolatorio. Nei paesi occidentali si calcola sia la terza malattia cardiovascolare più frequente dopo la cardiopatia ischemica e l’ictus, con un caso ogni 1.000 abitanti per anno.

Il TEV prende origine da una trombosi venosa profonda (TVP), quando, all’interno di una vena profonda, generalmente del polpaccio, si forma un iniziale aggregato di piastrine cementato dalla fibrina, ovvero un trombo. Il distacco di frammenti dal trombo determina la formazione di emboli che, tramite le vie venose, possono raggiungere le camere destre del cuore e fermarsi nel circolo polmonare, là dove la sezione del vaso è inferiore alla dimensione dell’embolo.

Si realizza, così, la temuta complicanza della trombosi venosa, ovvero l’embolia polmonare (EP), con quadri clinici di gravità diversa, in rapporto alla percentuale di letto polmonare che viene ostruito improvvisamente dal materiale embolico. Quando l’impegno del letto polmonare è massivo, l’evoluzione clinica può essere la morte improvvisa. Nella grande maggioranza dei casi (90%) l’EP è causata da una TVP. I quadri clinici principali della malattia tromboembolica venosa sono, dunque, la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare. In una buona parte dei casi, la prima è clinicamente silente e la morte improvvisa per embolia polmonare può essere la prima e unica manifestazione del TEV.

La maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale presenta almeno un fattore di rischio per TEV e circa il 40% ne ha tre o più. In assenza di profilassi, l’incidenza di TVP oggettivamente documentata nei pazienti ricoverati per patologie mediche o chirurgiche varia dal 10 al 40% e raggiunge il 40-60% nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica. La mortalità e la morbosità a breve e lungo termine e i costi correlati al TEV supportano la necessità di misure di profilassi almeno nei pazienti a rischio moderato e alto. Inoltre, numerosi studi clinici hanno dimostrato che la profilassi antitrombotica riduce l’incidenza di TEV e di EP fatale senza associarsi a un incremento significativo del rischio emorragico. Ciò nonostante, la profilassi tromboembolica rimane sottoutilizzata, soprattutto in ambito medico.

La Regione Toscana ha realizzato, insieme ai professionisti del settore, le linee guida regionali per migliorare e omogeneizzare le pratiche di profilassi del TEV in ambito ospedaliero e territoriale. Ecco gli argomenti trattati:

  • Introduzione
  • Dati sulla prevalenza del TEV negli ospedali toscani
  • Rischio di TEV nei pazienti ricoverati in ospedale
  • Approccio alla profilassi del TEV nel singolo paziente
  • Linee guida disponibili sulla profilassi del TEV
  • L’esperienza della Regione Toscana (dicembre 2009)
    • Profilassi in ortopedia e traumatologia
    • Profilassi in medicina interna
    • Profilassi in chirurgia generale e rianimazione
  • Metodi di sviluppo della linea guida
  • Adattamento delle linea guida al livello locale
  • I destinatari della linea guida
  • Bibliografia

La valutazione del rischio tromboembolico individuale

  • Fattori di rischio individuali
  • I mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso
    • Misure generali
    • Metodi meccanici
      • Calze elastiche a compressione graduata (CCG)
      • Compressione pneumatica intermittente (CPI)
    • Metodi Farmacologici
      • Eparine a basso peso molecolare e fondaparinux
      • Nuovi anticoagulanti orali (NAO)
      • Altri farmaci
      • Dosaggi dei farmaci antitrombotici
      • Considerazioni sull’inizio preoperatorio della profilassi con eparina nei pazienti a rischio non elevato di TEV
  • La valutazione del rischio emorragico in pazienti che devono eseguire la profilassi farmacologica del tromboembolismo venoso
    • Controindicazioni assolute
    • Controindicazioni relative
  • La profilassi antitromboembolica nel paziente con insufficienza renale
  • La profilassi antitromboembolica nel paziente obeso
  • La profilassi antitromboembolica in pediatria
  • Neuroblocchi e anestesie spinali
  • Educazione del paziente e dei familiari a una corretta profilassi domiciliare del TEV
  • Gestione dei pazienti in terapia anticoagulante con inibitori della vitamina K (dicumarolici) da sottoporre a intervento chirurgico (prova VIA)
  • Gestione dei pazienti in terapia antiaggregante piastrinica da sottoporre a intervento chirurgico (prova VIA)
  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in medicina interna

  • Introduzione
  • Stratificazione del rischio di TEV in medicina interna
  • Protocollo di profilassi
  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia generale

  • Introduzione
  • Stratificazione del rischio tromboembolico
    • Rischio individuale
    • Rischio relativo alla procedura chirurgica
  • Protocollo di profilassi
  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica

  • Introduzione
  • Stratificazione del rischio tromboembolico
    • Rischio individuale
    • Rischio relativo alla procedura chirurgica
      • Protesi elettiva d’anca
      • Protesi elettiva di ginocchio
      • Frattura d’anca
      • Chirurgia artroscopica del ginocchio
      • Altre fratture e altri interventi elettivi sull’arto superiore
      • Fratture della pelvi
      • Chirurgia dell’arto superiore
  • Protocollo di profilassi
  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia ginecologica e ostetrica

  • Ginecologia
  • Ostetricia (taglio cesareo)
  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in urologia

  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia vascolare

  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in neurochirurgia

  • Bibliografia

Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in cardiochirurgia

  • Bibliografia

Linee guida profilassi del tromboembolismo venoso in Unità di Terapia Intensiva

  • Difficoltà specifiche
  • Stratificazione del rischio
  • Come implementare la profilassi? Modelli procedurali suggeriti
  • Bibliografia

SNLG – Regione Toscana – Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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