La vigorosa agitazione delle soluzioni infusionali allestite con il potassio è indispensabile per evitare la somministrazione in bolo.
La iperpotassiemia (o iperkaliemia) è una pericolosa condizione caratterizzata da un aumento del potassio plasmatico e da alterazioni anche molto gravi del ritmo cardiaco. L’esperienza e la letteratura internazionale riconoscono che l’inappropriato utilizzo di soluzioni concentrate di potassio (K) per uso endovenoso (e.v.) comporta un grave rischio per il paziente ed è una delle principali cause di incidenti mortali nelle Unità Operative ospedaliere.
Gli errori che più frequentemente si associano all’uso improprio sono lo scambio di fiala, la mancata diluizione, la non corretta preparazione del prodotto da infondere e l’errata identificazione del paziente.
Per ridurre i rischi, il 31 marzo 2008 il Ministero della Salute ha elaborato la Raccomandazione n. 1: Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio – KCL – ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio.
I punti critici analizzati nella Raccomandazione sono:
- conservazione delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni ad elevato contenuto di K;
- prescrizione delle soluzioni concentrate contenenti K;
- preparazione delle soluzioni diluite contenenti K;
- controllo della corretta preparazione ed utilizzo delle soluzioni contenenti K;
- gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti K.
Nell’aprile 2010 l’Ufficio di Farmacovigilanza dell’Agenzia Italiana del Farmaco ha ricevuto dati rilevanti sulla necessità di implementare le informazioni delle soluzioni infusionali contenenti potassio per un uso più corretto delle stesse.
Tali informazioni riguardano la necessità di esercitare una vigorosa agitazione delle soluzioni infusionali allestite con il potassio, per evitare la somministrazione di bolo di potassio, anche quando sia stata effettuata la necessaria diluizione in flebo di una soluzione concentrata.
L’agitazione assicurerebbe la dispersione del potassio nella soluzione infusionale e l’omissione di questa operazione potrebbe dare luogo ad una involontaria somministrazione di un bolo di potassio al paziente.
Considerato che un uso scorretto delle soluzioni infusionali, legato ad un’errata manipolazione, preparazione e/o somministrazione, può causare serie conseguenze sulla salute del paziente è stato richiesto alle aziende titolari di AIC di tali medicinali, alcuni dei quali ex galenici, di aggiornare le informazioni dei prodotti con la seguente dicitura: Agitare bene durante la preparazione e prima dell’uso.
Queste informazioni vengono rese note agli operatori sanitari con la Comunicazione AIFA del 21 giugno 2010.
Foto: Twmtm
Commenti