Non è più l’otite di una volta! Le novità su questa malattia, particolarmente diffusa tra i bambini, sono esaminate nelle raccomandazioni italiane per la diagnosi e il trattamento.
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
L’otite media è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l’80% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e in circa un terzo dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi.
Per almeno due decenni l’otite media acuta è stata una patologia “statica”, di cui si conosceva (o si pensava di conoscere) l’incidenza (elevata o in aumento), l’eziologia (tre soli germi, con frequenza uniforme attraverso tutta l’età pediatrica), la terapia (sempre indispensabile il trattamento antibiotico), la prevenzione (complessa o inefficace) e le potenziali complicanze (rarissime). Negli ultimi anni, si sono acquisite conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive e terapeutiche. Da qui la necessità di aggiornare le linee guida di diagnosi e trattamento.
Un nuovo documento, pubblicato a cura della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), rende disponibili le prove aggiornate e le raccomandazioni per la pratica clinica. Secondo i suoi autori, l’implementazione di questa linea guida potrà permettere di:
- ridurre l’uso inappropriato di antibiotici;
- ridurre la spesa per antibiotici;
- ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici;
- ridurre i ricoveri inadeguati;
- ridurre l’incidenza della malattia mediante l’utilizzo di misure preventive di efficacia.
Ne riportiamo le raccomandazioni, ampiamente discusse nel testo integrale.
Diagnosi
Quesito n° 1. Quali sono i criteri diagnostici per otite media acuta?
Raccomandazione 1. L’otite media acuta è un’infiammazione dell’orecchio medio caratterizzata da:
- Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore) ed in genere improvviso inizio dei sintomi di infiammazione acuta dell’orecchio medio;
- Segni di infiammazione dell’orecchio medio, inclusi iperemia e colore giallastro della membrana timpanica;
- Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio medio, indicata da estroflessione (bulging) della membrana timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o da otorrea da perforazione spontanea.
Raccomandazione 2. E’ consigliabile graduare la gravità dei sintomi utilizzando uno dei punteggi clinici disponibili.
I sintomi fondamentali sono: otalgia (dolore, che può manifestarsi anche con una non usuale attitudine del bambino a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio), irritabilità e/o febbre. Esistono definizioni diverse e non sovrapponibili di gravità. Una di esse è quella di Le Saux, sulla base del quale un episodio è definito lieve se la somma dei punteggi è compresa fra 0 e 2, moderato fra 3 e 7 e grave fra 8 e 15.
| Caratteristica | Punteggio 0 | Punteggio 1 | Punteggio 2 | Punteggio 3 |
|---|---|---|---|---|
| Temperatura corporea (°C) | < 38 | 38.0 – 38.5 | 38.6 – 39.0 | > 39.0 |
| Irritabilità | assente | lieve | moderata | grave |
| Portare la mano all’orecchio | assente | lieve | moderata | grave |
| Iperemia membrana timpanica | assente | lieve | moderata | grave |
| Estroflessione membrana timpanica | assente | lieve | moderata | grave |
Quesito n° 2. Come ottenere una visualizzazione adeguata della membrana timpanica?
Raccomandazione 3. Per una otoscopia diagnostica è essenziale una visualizzazione il più possibile completa della membrana timpanica, con un canale uditivo esterno libero da cerume o corpi estranei.
Raccomandazione 4. La rimozione del cerume dal condotto uditivo esterno (CUE) può essere eseguita dal pediatra, opportunamente addestrato o dall’ otorinolaringoiatra (ORL) con modalità esecutive ed organizzative differenti a seconda della diversa preparazione dell’operatore e degli strumenti a disposizione.
Quesito n° 3. Quali strumenti utilizzare per la diagnosi di otite media acuta?
Raccomandazione 5. La diagnosi puramente otoscopica di OMA raggiunge il maggiore grado di affidabilità quando condotta con un otoscopio pneumatico corredato di una fonte luminosa adeguata e di uno speculum delle dimensioni adatte e non colorato.
Raccomandazione 6. La descrizione dell’episodio deve includere tutte le caratteristiche della membrana timpanica e la lateralità.
Raccomandazione 7. Nei casi dubbi, in assenza dell’otoscopio pneumatico, il pediatra può avvalersi dell’uso combinato di otoscopio semplice e di impedenzometro o reflettometro, oppure dovrà indirizzare il paziente allo specialista ORL che utilizzer
microscopia ottica e/o otoendoscopia e/o impedenzometria.
Eziologia
Quesito n° 4. Quali patogeni sono da considerare responsabili di OMA?
Raccomandazione 8. I patogeni che devono essere considerati responsabili della maggior parte degli episodi di OMA sono S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catarrhalis e S. pyogenes.
Quesito n° 5. Deve essere considerato il cambiamento dell’eziologia dell’OMA dopo vaccinazione pneumococcica?
Raccomandazione 9. Nelle aree ad alta diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente bisogna considerare che l’eziologia dell’OMA si modifica, con una maggior proporzione di casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.
Quesito n° 6. La chemiosensibilità dei patogeni respiratori in Italia è simile a quella riscontrata in altri paesi?
Raccomandazione 10. Nella gestione dell’episodio acuto di OMA bisogna considerare che la resistenza dei patogeni respiratori in Italia è diversa da altri paesi e in particolare che (a) la resistenza di S. pneumoniae alla penicillina è in aumento, pur se ancora relativamente contenuta, mentre elevata è la resistenza ai macrolidi; (b) circa un quarto dei ceppi di H. influenzae è b-lattamasi produttore e (c) circa l’80% dei ceppi di M. catarrhalis è b-lattamasi produttore.
Quesito n° 7. Quali sono le indagini ottimali per porre diagnosi eziologica di OMA?
Raccomandazione 11. La timpanocentesi è l’indagine gold-standard per la diagnosi eziologica di OMA ma, considerata la sua invasività, va riservata a casi selezionati.
Raccomandazione 12. La valutazione della flora nasofaringea, come indicatore di eziologia di OMA, può essere utile solo se analizzata quantitativamente.
Raccomandazione 13. La valutazione della resistenza dei patogeni colonizzanti il nasofaringe è utile come indicatore della resistenza dei patogeni responsabili dell’episodio acuto di otite media.
Raccomandazione 14. E’ sconsigliato basare una diagnosi eziologica di OMA su dati clinico/otoscopici.
Terapia
Quesito n° 8. Quale trattamento analgesico utilizzare?
Raccomandazione 15. La gestione terapeutica dell’OMA deve prevedere una valutazione dell’otalgia e la sua cura.
Raccomandazione 16. Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla somministrazione di antidolorifici a dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene).
Raccomandazione 17. Nei bambini oltre i 3 anni di vita è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%) in soluzione acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica.
Raccomandazione 18. Alla luce dell’insufficienza dei dati disponibili, è sconsigliato l’uso di preparati analgesici a base di estratti naturali.
Quesito n° 9. Quale è l’utilità della terapia antibiotica (beneficio atteso in termini di sintomi)?
Raccomandazione 19. Considerato il rapporto fra il beneficio in termini di riduzione del dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, una terapia antibiotica immediata è sempre raccomandata nei soggetti con otite media acuta di età inferiore a 2 anni con otite bilaterale, nei soggetti con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perforazione spontanea, in quelli con storia di ricorrenza.
Raccomandazione 20. La gravità dell’episodio deve essere tenuta in considerazione, pur in assenza di dati di evidenza sulla superiorità di un punteggio clinico rispetto ad altri.
Raccomandazione 21. Nei soggetti con sintomatologia grave, di età inferiore a 2 anni, nei quali, espletate tutte le procedure diagnostiche, non ci sia ancora certezza di OMA, il trattamento antibiotico è ragionevolmente consigliabile.
Quesito n° 10. Quali sono i benefici della vigile attesa e quando utilizzarla?
Raccomandazione 22. La vigile attesa può essere applicata a bambini di età superiore a 2 anni con OMA mono o bilaterale, senza sintomatologia grave o a quelli di età compresa fra 6 mesi e 2 anni, con forma monolaterale e non grave.
Raccomandazione 23. La vigile attesa deve essere valutata nel singolo caso e condivisa con i genitori.
Raccomandazione 24. La vigile attesa può essere applicata solo nel caso in cui sia garantita la possibilità di follow-up (telefonico e/o clinico) entro 48 – 72 ore.
Raccomandazione 25. In assenza di dati di evidenza, la scelta della modalità di contatto entro 48 – 72 ore e dell’utilizzo di una prescrizione antibiotica posticipata è lasciata al giudizio del medico, sulla base del contesto clinico.
Quesito n° 11. Quale antibiotico utilizzare nel trattamento dell’OMA?
Raccomandazione 26. Le molecole raccomandate per il trattamento sono da distinguere in base a criteri clinici come segue:
- otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza:
- scelta raccomandata Amoxicillina, alla dose di 50 mg/kg/die;
- scelta alternativa: Cefaclor, alla dose di 50 mg/kg/die;
- otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave, e/o in soggetti a rischio di resistenza batterica o con recidività:
- scelta raccomandata Amoxicilina + acido clavulanico, alla dose (di amoxicillina) di 80 – 90 mg/kg/die;
- scelta alternativa Cefpodoxime proxetil; Cefuroxime axetil.
Raccomandazione 27. L’incremento della dose di amoxicillina (sia semplice che protetta) fino a 100-120 mg/kg/die è possibile in caso di maggior rischio di resistenze.
Raccomandazione 28. L’uso dei macrolidi non è consigliabile ad esclusione dei casi con allergia sia ad amoxicillina che a cefalosporine.
Quesito n° 12. Quale è il frazionamento ottimale della terapia con amoxicillina?
Raccomandazione 29. Il frazionamento in due dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico è raccomandato nei soggetti a basso rischio di colonizzazione S.pneumoniae resistente, mentre il frazionamento in tre dosi è raccomandato nei soggetti ad alto rischio di colonizzazione da S.pneumoniae resistente.
Quesito n° 13. Quale è la durata ottimale della terapia antibiotica?
Raccomandazione 30. Si raccomanda che la durata della terapia antibiotica sia di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni e/o con otorrea spontanea).
Raccomandazione 31. E’ possibile una durata ridotta (5 giorni) in bambini maggiori di 2 anni senza rischio di evoluzione sfavorevole.
Quesito n° 14. Come definire e gestire il fallimento terapeutico?
Raccomandazione 32. L’utilizzo di ceftriaxone per via intramuscolare deve essere riservato alla gestione del fallimento terapeutico dopo adeguata somministrazione di farmaci per via orale o per i soggetti incapaci di assumere correttamente la terapia per os.
Raccomandazione 33. L’uso dei chinolonici nel trattamento del fallimento terapeutico deve essere evitato.
Quesito n° 15. La terapia antibiotica per OMA riduce il rischio di ricorrenze e la durata dell’effusione endotimpanica?
Raccomandazione 34. La terapia antibiotica per OMA non è utile per prevenire lo sviluppo di otite media con effusione.
Quesito n° 16. La terapia antibiotica per OMA riduce il rischio di mastoidite acuta?
Raccomandazione 35. Una terapia antibiotica universale in tutti i casi di OMA non può essere considerata valida per ridurre il rischio di sviluppo di mastoidite acuta.
Quesito n° 17. Il rischio di complicanze intracraniche è maggiore nei bambini sottoposti a vigile attesa?
Raccomandazione 36. La terapia antibiotica immediata non può essere considerata utile per prevenire il rischio di sviluppo di complicanze intracraniche.
Quesito n° 18. Quali trattamenti sono raccomandati in associazione alla terapia antibiotica?
Raccomandazione 37. L’utilizzo di altre terapie (oltre a quelle analgesiche) in associazione alla terapia antibiotica non è raccomandata.
Raccomandazione 38. L’utilizzo di decongestionanti, sia sistemici che topici, deve essere evitato.
Raccomandazione 39. L’utilizzo di steroidi è sconsigliato.
Raccomandazione 40. La rimozione delle secrezioni nasali mediante lavaggio nasale è consigliabile come trattamento complementare.
Quesito n° 19. Quale è l’efficacia delle terapie complementari o alternative nella terapia dell’OMA?
Raccomandazione 41. Le terapie alternative sono sconsigliate.
Quesito n° 20. Quale è il ruolo della terapia topica auricolare antibiotica o steroidea nell’OMA?
Raccomandazione 42. A fronte delle prove disponibili, la terapia topica auricolare steroidea o antibiotica è attualmente sconsigliata.
Complicanze
Quesito n° 21. Come diagnosticare la mastoidite acuta?
Raccomandazione 43. La TAC delle rocche petrose costituisce il gold standard per la diagnosi di mastoidite acuta.
Raccomandazione 44. La TAC delle rocche petrose non è obbligatoria in caso di mastoidite acuta senza empiema con buona risposta clinica alla terapia antibiotica.
Quesito n° 22. Come trattare la mastoidite acuta?
Raccomandazione 45. La mastoidite acuta necessita di ricovero ospedaliero e di un attento monitoraggio clinico.
Raccomandazione 46. La terapia della mastoidite acuta è medica , per via endovenosa, scegliendo farmaci attivi sui patogeni in causa, anche in considerazione delle possibili resistenze. Ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi), ampicillina- sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi) possono essere considerati di scelta.
Raccomandazione 47. La terapia della mastoidite acuta è chirurgica (mastoidectomia con o senza timpanocentesi) nei casi che non rispondono alla terapia medica dopo 48 ore o in caso di empiema mastoideo o di complicanze intracraniche.
Quesito n° 23. Come trattare le altre complicanze intratemporali di OMA?
Raccomandazione 48. Le complicanze intratemporali diverse dalla mastoidite acuta richiedono sempre un intervento multidisciplinare aggressivo e immediato.
Quesito n° 24. Come trattare le complicanze intracraniche?
Raccomandazione 49. In caso di complicanze intracraniche, la terapia prevede una gestione personalizzata con intervento otochirurgico di bonifica del focolaio mastoideo (mastoidectomia) immediato e supporto neurochirurgico per via craniotomica nelle forme ascessuali.
Prevenzione
Quesito n° 25. Quale è il ruolo della limitazione dei fattori di rischio nella prevenzione dell’OMA?
Raccomandazione 50. Pur in assenza di evidenze specifiche per OMA, si raccomanda di evitare l’esposizione al fumo passivo.
Raccomandazione 51. Si raccomanda un uso limitato del succhiotto alla sola fase di addormentamento.
Raccomandazione 52. L’allattamento al seno esclusivo prolungato (almeno 3 mesi) è raccomandato.
Raccomandazione 53. La messa in atto di misure igieniche nella comunità infantile può essere utile.
Quesito n° 26. Quale è il ruolo dei vaccini antinfluenzali nella prevenzione dell’OMA?
Raccomandazione 54. Il vaccino antinfluenzale può essere utile nel prevenire il primo episodio di OMA.
Quesito n° 27. Quale è il ruolo dei vaccini nella prevenzione delle infezioni respiratorie di origine batterica ?
Raccomandazione 55. Il vaccino pneumococcico può essere utile nel prevenire il primo episodio di OMA.
Raccomandazione 56. E’ raccomandabile l’utilizzo di un vaccino di dimostrata efficacia con il numero più elevato di sierotipi disponibile.
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