Allegato A alla DGR Veneto n. 1183 del 23 marzo 2010
PROTOCOLLI OPERATIVI E REQUISITI ORGANIZZATIVI
I dati epidemiologici di prevalenza delle patologie dell’apparato gastroenterico evidenziano che la più comune emergenza è rappresentata dalle emorragie digestive. E’ noto che la tempestività di un intervento endoscopico è correlata a ridotti livelli di mortalità, ma è anche in stretta relazione a bassi livelli di interventi chirurgici, di trasfusioni oltre ad una ridotta durata del ricovero. In fase acuta si ritiene utile, dopo stabilizzazione del paziente, un appropriato triage ed un utilizzo di strumenti che consentono di anticipare per quanto possibile le decisioni cliniche, al fine di individuare il paziente da sottoporre ad endoscopia in regime d’urgenza.
A parametri vitali stabili è importante distinguere se la rottura è dovuta a varici esofagee o meno. Qualora non vi sia l’evidenza anamnestica di varici esofagee, il Blatchford Score sembra uno strumento valido per quantificare la gravità del sanguinamento; in particolare un Blatchford = 0 identifica il 99% dei pazienti che non richiederebbero alcun trattamento né endoscopico né chirurgico ma potrebbero giovarsi del solo trattamento ambulatoriale extraospedaliero. Il vantaggio dell’utilizzo di questo score è che non è influenzato da patologie concomitanti e non è necessario effettuare l’EGDS. (Lancet 2010).
Altro filtro all’appropriatezza del ricovero per questa tipologia di pazienti è l’applicazione del Rockall Score dopo l’esecuzione dell’endoscopia. Esso può aiutare ad identificare pazienti non cirrotici con emorragia digestiva alta che possono essere rapidamente dimessi (o non ricoverati se in OBI) o a maggior rischio di risanguinamento e quindi da sottoporre a regime di ricovero ad alta intensità di cure.
Nei pazienti con sospetto di emorragia da rottura di varici esofagee (per es. da cirrosi epatica) è opportuno iniziare il più precocemente possibile terapia ev con farmaci vasoattivi e l’EGDS deve essere eseguita in modalità urgente.
CLASSIFICAZIONE
L’analisi dell’attività endoscopica di urgenza, vista alla luce della prevalenza delle patologie e della diffusione delle metodiche terapeutiche endoscopiche, consente di distinguere 2 differenti livelli di complessità delle metodiche:
1° Livello (endoscopia diagnostica )
emorragia del tratto digestivo alto e basso
ingestione caustici
ingestione di corpi estranei
occlusione intestinale non neoplastica
2° Livello (endoscopia diagnostica avanzata)
Pancreatite acuta biliare, colangite suppurativa
Occlusione intestinale da neoplasia colica
Sulla base di quanto rilevato dall’archivio specifico e dalla letteratura, l’esecuzione dell’endoscopia è stata classificata come:
- urgente: se paziente instabile e/o a rischio di emorragia minacciosa per la vita, sanguinamento attivo e persistente all’aspirato naso-gastrico (SNG), paziente cirrotico con sanguinamento attivo (ematemesi o SNG positivo);
- entro le 12 ore: nel paziente stabilizzato
REQUISITI
Sulla base della suesposta classificazione e della necessità di prevedere un diverso grado di assorbimento delle risorse, umane e tecnologiche, per garantire la gestione delle endoscopie in un contesto di massima garanzia per il paziente, nelle strutture ove vengono erogate le prestazioni endoscopiche in urgenza/emergenza relative al primo livello citato, devono essere presenti i requisiti come di seguito riportato:
Strutture/attività presenti nel presidio
- SC di anestesia e rianimazione
- SC di radiologia con garanzia di attività nelle 24 ore
- laboratorio analisi d’urgenza con garanzia di attività nelle 24 ore
- servizio immunotrasfusionale
- chirurgia d’urgenza
Personale dedicato
- medico endoscopista esperto nella diagnosi e nelle tecniche endoscopiche
- equipe infermieristica costituita almeno da 2 infermieri dedicati, di cui almeno 1 appartenente all’unità operativa che pratica routinariamente l’endoscopia, che garantiscono la pronta disponibilità.
Requisiti organizzativi
- pronta disponibilità endoscopica nelle 24 ore
- protocolli formalizzati che prevedano le degenze di riferimento, preferibilmente di tipo gastroenterologico, ove indirizzare pazienti per i quali sia prevista l’ospedalizzazione.
Le strutture identificate come Componenti del Sistema ad Alta Integrazione per la Gestione delle Urgenze in endoscopia digestiva sono tenute a garantire sempre l’erogazione diretta delle prestazioni di urgenza senza soluzione di continuità.
Nelle ULSS con più presidi ospedalieri è auspicabile che si formino equipe medico-infermieristiche uniche e integrate con gli altri servizi presenti, al fine di garantire adeguate competenze in tutti e di ottimizzare le risorse con modalità organizzative chiare e condivise.
Nelle aree in cui insistono Aziende sia Ospedaliere sia territoriali che erogano prestazioni endoscopiche in emergenza e urgenza, è raccomandato che si predispongano protocolli per la gestione delle urgenze condivisi ed integrati.
URGENZE ENDOSCOPICHE IN ETÀ NEONATALE E PEDIATRICA
Tali urgenze devono essere gestite sulla base di espliciti protocolli diagnostico terapeutici (tra cui in particolare l’età minima di intervento) condivisi tra i vari specialisti coinvolti (Consensus statement sulle urgenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica, SIGENP 2008)
Si rafforza in tal senso la raccomandazione a unificare l’equipe medico-infermieristica e ad integrarla con la rete dell’urgenza pediatrica.
L’obiettivo di ridurre la degenza ospedaliera e limitarla solo ai casi più complessi può trovare risposta in questo modello centralizzato ed integrato di pronta disponibilità.
Solo in casi selezionati, laddove se ne ravvisi la necessità, potrebbe essere opportuno l’invio diretto in strutture dotate della chirurgia pediatrica.
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