Angina instabile e infarto del miocardio non-ST (NSTEMI)

Pubblicate dal NICE le nuove linee-guida britanniche sulla gestione precoce dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio senza sopraelevazione del tratto ST.

National Institute for Health and Clinical ExcellenceLo sviluppo della placca ricca in colesterolo all’interno delle pareti delle arterie coronarie (aterosclerosi) è il processo patologico che sta alla base della malattia coronarica. Tuttavia le manifestazioni cliniche di questa generica condizione sono molteplici. Quando il processo aterosclerotico avanza insidiosamente, il lume di un’arteria coronarica si riduce progressivamente compromettendo l’afflusso di sangue al miocardio (ischemia). L’individuo colpito spesso manifesta dolore toracico da sforzo o angina stabile. Tuttavia, in qualunque fase dello sviluppo dell’aterosclerosi, soprattutto quando il lume coronarico è molto ridotto o è occluso, una placca instabile può sviluppare una lacerazione dello strato più interno delle cellule del rivestimento interno (intima) della coronaria, esponendo al sangue che scorre nel loro lume il sottostante ateroma di colesterolo all’interno della parete dei vasi. Questa esposizione stimola l’aggregazione piastrinica e la successiva formazione di coaguli (trombo).

Se il volume del trombo è sufficiente ad occludere il lume dell’arteria, e questo è persistente, ne deriva l’infarto acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (un’anomalia dell’elettrocardiogramma) – da cui STEMI – con la morte progressiva (necrosi) del tessuto muscolare del cuore. Se il volume del trombo è insufficiente a occludere l’arteria o lo è solo temporaneamente, la carenza di afflusso di sangue al muscolo cardiaco colpito (miocardio) è meno grave o è intermittente. In queste circostanze vi è spesso necrosi miocardica, evidenziata da un aumento nel siero di biomarcatori cardiaci specifici come la troponina. Questa sindrome è descritta come infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Quando l’ischemia del miocardio è presente, ma senza la prova della effettiva necrosi miocardica (normale livello sierico della troponina), la sindrome clinica è descritta come angina instabile (UA).

Questa linea guida affronta diversi temi relativi alla gestione di NSTEMI e UA, condizioni che sono globalmente denominate sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST (NSTEACS). Non riguarda la gestione dei casi con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

La fisiopatologia della rottura della placca ateromatosa coronarica, descritta in modo così chiaro 30 anni fa dal professor Michael Davies e altri, è da allora alla base della maggior parte dei progressi nella gestione clinica dei pazienti con NSTEACS. Non è sorprendente che, da quando è stata apprezzata l’importanza della aggregazione piastrinica e della trombosi, la ricerca è stata rivolta all’uso di farmaci antiaggreganti e antitrombotici con aumento di anno in anno dei principi attivi disponibili. Inoltre, con lo sviluppo della chirurgia del bypass aorto-coronarico e successivamente dell’angioplastica coronarica con inserimento di stent intracoronarico, è diventato possibile migliorare il flusso sanguigno coronarico e ridurre il rischio di ulteriori eventi ischemici coronarici.

Quando nel 2000 è stato pubblicato il National Service Framework (NSF) per la malattia coronarica, in Inghilterra si stimavano 1,4 milioni di persone sofferenti di angina, di cui 300.000 con attacchi di cuore e più di 110.000 decessi per problemi cardiaci ogni anno. Molto è migliorato da allora, la mortalità da infarto miocardico e da altre cause cardiovascolari è diminuita e le disuguaglianze tra i gruppi socioeconomici sono diminuiti.

Nonostante ciò, il numero delle persone con ACS senza sopraslivellamento ST ha mostrato un declino più modesto e con preoccupanti tendenze dell’incidenza di obesità e diabete, con stili di vita che comportano meno esercizio fisico. La gestione di queste condizioni resta di alta priorità.

Nel corso degli ultimi dieci anni è diventato chiaro che le persone con sindromi coronariche acute di tutti i tipi (STEMI e NSTE-ACS) presentano esiti clinici molto diversi, e molto lavoro è stato fatto per definire gli elementi clinici in grado di predire individualmente gli esiti peggiori (generalmente definiti dalla mortalità ospedaliera o riferita a periodi diversi del follow-up). Alcuni sistemi di valutazione sono stati elaborati nel tentativo di stratificare i pazienti in base al rischio e ulteriori recenti studi su farmaci e altri interventi, come l’angiografia e la rivascolarizzazione coronarica, hanno analizzato l’effetto di una terapia rispetto al gruppo di rischio del paziente. In generale gli studi clinici hanno dimostrato che con l’aumento del rischio aumenta anche la potenzialità per un intervento terapeutico di fornire un vantaggio. Tuttavia, con la crescente disponibilità di farmaci attivi sulla coagulazione del sangue, alla riduzione di eventi ischemici è corrisposto un aumento delle complicanze emorragiche, che di per sé è un importante fattore di esito sfavorevole. Questo ha lasciato la gestione dei pazienti con NSTEACS con un dilemma: deve essere offerto uno specifico cocktail di farmaci, ognuno con specifiche prove di efficacia, a ogni specifico paziente o l’insieme dei vantaggi del cocktail compensa il rischio di complicanze associate?

Questa linea guida affronta formalmente la stratificazione del rischio dei pazienti, e la rilevanza dei diversi studi clinici, rispetto al profilo di rischio di una popolazione non selezionata con ACS senza sopraelevazione del tratto ST in Inghilterra e Galles. Su questa base la linea guida definisce coloro che potrebbero avere un giovamento netto da un intervento e quelli in cui il giovamento è assente, incerto o non conveniente.

L’esito ottimale per coloro che soffrono di ACS è in relazione alla gestione clinica basata sulle evidenze durante tutta la durata del loro evento clinico. Un evento ha inizio con la diagnosi tempestiva e precisa, e questo è trattato nel quadro delle linee guida sul “Dolore toracico indifferenziato” (linea guida NICE: Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin). Continua con le cure adeguate in ospedale, oggetto della presente guida, ma poi prosegue dopo la dimissione dall’ospedale con l’accesso alla riabilitazione, il cambiamento dello stile di vita, i farmaci di prevenzione secondaria e la effettuazione dei controlli ematici nell’ambito delle attività di medicina generale. Pertanto questa guida affronta una parte importante ma non l’intero percorso del paziente. Il migliore approccio clinico deve continuare oltre il campo di applicazione delle presenti linee guida e con particolare riferimento alle precedenti raccomandazioni sulla prevenzione secondaria.

NICEUnstable angina and NSTEMI: the early management of unstable angina and non-ST-segment-elevation myocardial infarction (Clinical guidelines CG94).

di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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