Linee-guida per la gestione dell’emergenza-urgenza pediatrica nella Regione Piemonte

FASE OSPEDALIERA

A) LA RETE DELL’EMERGENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA

Gli assetti organizzativo-funzionali del Pronto Soccorso previsto per i D.E.A. di II° Livello e per i D.E.A. di I° Livello sono quelli riportati nella DGR n. 48-8609 del 14-4-2008.

Nella gestione dell’assistenza pediatrica ospedaliera esiste attualmente una grande eterogeneità nelle modalità organizzative dei vari ospedali, in relazione alle diverse situazioni logistiche, alle dimensioni del problema, al tipo di scelte e di strategie.

Le funzioni differenziate, integrate ed attuali della rete dei P.S. pediatrici sono rappresentate nello schema seguente:

Secondo il principio di sussidiarietà, le strutture sanitarie di livello superiore devono erogare oltre alle prestazioni che ne caratterizzano il ruolo di riferimento, anche quelle previste per i livelli inferiori, allo scopo di garantire la massima efficienza ed efficacia, ma in stretto rapporto con la rete del territorio in cui sono inserite per recare al bambino ed alla famiglia il minor disagio possibile e al fine di favorire l’avvicinamento a casa.

Per quanto riguarda i DEA pediatrici di 2° livello la situazione regionale fa riferimento a due poli OIRM ed Alessandria che garantiscono oltre alla possibilità di ricoverare i bambini in TIP, se sono necessarie cure intensive, la prosecuzione delle cure con un trattamento semintensivo e di medioalta intensità. Il DEA può, inoltre, disporre 24/24h del supporto delle competenze di specialità pediatriche.

Esistono dati in bibliografia che dimostrano una maggior sopravvivenza se il bambino grave arriva fin da subito nel DEA/ospedale di livello adeguato.

In particolare il DEA dell’OIRM:

• rappresenta un riferimento regionale per l’emergenza pediatrica multi-specialistica, potendo disporre di numerose specialità pediatriche: ortopedia, cardiologia, cardiochirurgia, rianimazione cardiochirurgia, nefrologia, pneumologia, neuropsichiatria infantile, neurochirurgia, otorinolaringoiatria, diabetologia, oncoematologia, infettivologia, gastroenterologia, malattie metaboliche, etc. Esso svolge, in collaborazione con l’AO CTO, un ruolo chiave nella gestione del bambino politraumatizzato con funzione di trauma center. Inoltre, in stretta collaborazione con l’AO CTO, l’AO OIRM/S.Anna dovrà predisporre protocolli comuni da trasmettere al 118 relativi ai diversi tipi di traumi che individuino, in base alle patologie prevalenti e quindi alla necessità di specialisti qualificati, il centro che offre le migliori cure per quel caso specifico;
• deve essere postazione nell’ambito del progetto Tempore;
• per le caratteristiche di ospedale “dedicato” la sua organizzazione interna si pone istituzionalmente come obiettivo quello di fornire adeguate risposte in un contesto ambientale e relazionale incentrato sul bambino.

E’ ormai riconosciuto a livello internazionale che un elevato livello di prestazioni sul piano dell’efficacia, ma anche dell’efficienza operativa, può essere ottenuto solamente adottando la soluzione degli organici medici dedicati all’Emergenza-Urgenza. Per l’area pediatrica questo riguarda solo i PS pediatrici (DEA II livello) in quanto negli altri ospedali l’equipe pediatrica deve assolvere anche ad altre funzioni (gestioni dei reparti, delle neonatologie e delle attività ambulatoriali).
Un importante livello di eccellenza viene raggiunto proprio perché i medici appartenenti alla disciplina della Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza possono avere un percorso formativo specifico (che deve prevedere la specificità pediatrica) ed uniformare la propria attività sulla base di Linee-Guida per lo più definite a livello internazionale e tradotte localmente in precisi Percorsi diagnostico-terapeutici, che riguardano il trattamento del paziente in ospedale, ma che sempre più abbracciano l’intero percorso assistenziale a partire dal Distretto e dal Sistema di Emergenza territoriale (sempre più integrato con la rete dei P.S. e dei D.E.A.), per passare attraverso la fase del ricovero fino a quella delle dimissioni protette.

Particolare impegno deve essere posto dalle ASL di Torino e provincia a coordinare gli interventi finalizzati al corretto uso del servizio di PS dell’OIRM che deve poter espletare il suo ruolo di riferimento per i casi complessi.

All’interno del contesto sopradescritto, il protocollo di gestione dell’emergenza/urgenza pediatrica ospedaliera, che ogni ASR deve elaborare, dovrà analizzare i diversi livelli di assistenza pediatrica ospedaliera presenti nella propria ASR e nell’ambito della area sovra zonale di appartenenza:

• il percorso intra-ospedaliero che deve garantire al bambino la migliore assistenza possibile in relazione alla sua età, alla luce del fatto che la necessità di competenze pediatriche specifiche è inversamente proporzionale all’età del paziente;
• l’attenzione a cogliere fattori di rischio di tipo psicologico e/o sociale o di qualunque altra natura ed a cogliere i casi di abuso e maltrattamento di cui i bambini sono sempre più spesso oggetto;
• i percorsi che permettano contatti con le diverse reti delle patologie complesse per il trasporto del paziente al luogo definitivo di cura o per ricevere consulenze;
• le indicazioni al “trasporto pediatrico secondario”, a fronte di una situazione non gestibile nell’ospedale cui il bambino si è rivolto, per assicurare un’assistenza adeguata e tempestiva. La prima stabilizzazione delle condizioni vitali del bambino in condizioni critiche deve avvenire nel P.S. e/o nella struttura sanitaria dove il bambino viene portato o si trova (perché già ricoverato);
• il contributo aziendale alla costruzione della rete per l’emergenza-urgenza traumatologica;
• il sistema di Triage pediatrico che si ispiri al modello del “Triage Globale”, fondato su un approccio olistico alla persona ed ai suoi familiari e che rispetti quanto previsto nella D.G.R. 23 marzo 2005 “Linee di indirizzo per l’attività di Triage presso i Pronto Soccorso Piemontesi”e faccia riferimento alle Linee Guida SIMEUP;
• l’organizzazione dell’assistenza ai codici bianchi. Secondo le linee guida SIMEUP, il codice bianco viene “assegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali nella norma e sintomatologia non rilevante o ad insorgenza non acuta che possono essere valutati in percorsi alternativi anche extra- ospedalieri”per non disperdere le risorse addette all’emergenza/urgenza;
• l’organizzazione della Osservazione Breve Intensiva Pediatrica (/OBI), alla luce della DGR 15-12160 del 21 settembre 2009, quale modalità di assistenza ospedaliera che permette un rapido inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente in età pediatrica, per prestazioni non differibili. La DGR 15-12160 assume quanto disposto dalla DGR 21-7261 del 07/10/2002 per l’età pediatrica. Al termine dell’osservazione il paziente, per il quale non si renda necessario RO, può essere dimesso secondo le modalità previste dai percorsi integrati di cura (PIC) che fanno parte del “Percorso aziendale per l’urgenza/emergenza pediatrica”. Si precisa inoltre che:
  • i letti di OBI devono essere in area pediatrica e quindi con assistenza specialistica
  • i letti OBI sono all’interno della dotazione di posti letto della Pediatria e vanno riconosciuti dalle Direzioni sanitarie.
  • L’appropriatezza degli OBI si basa su criteri generici uguali a quelli dell’adulto e su criteri specifici per patologie e per gravità.

Relativamente al triage si sottolinea che:

• per il triage alla porta, compito dell’infermiere di DEA, dovrà discriminare:
  • l’emergenza per la quale attiverà l’equipe pediatrica e/o rianimatoria;
  • l’urgenza per la quale il bambino potrà essere inviato ai locali dedicati del reparto di Pediatria o restare nei locali DEA (a seconda dell’organizzazione) dove personale pediatrico effettuerà il triage pediatrico secondo i protocolli specifici.
• può essere prevista una organizzazione caratterizzata dalla presenza di una infermiera pediatrica dell’organico di pediatria, distaccata a turno in DEA. Tale figura potrà supportare il medico di PS nelle pratiche espletate sul bambino, chiamare il consulente pediatra in base a quanto stabilito dalle linee-guida nazionali e regionali.
• In alternativa (in base anche alla numerosità dei passaggi) si può prevedere personale dell’adulto formato ad hoc e sempre presente all’interno dei turni DEA.
• Il sistema triage deve, inoltre, permettere di velocizzare il passaggio ai reparti specialistici per quei pazienti che hanno già avuto un filtro dalla pediatria di base o sono pazienti cronici già conosciuti dagli specialisti /centri di riferimento.

Relativamente ai codici bianchi, gli elementi su cui fondare le strategie per invertire la tendenza all’improprio accesso in PS, sono: informazione capillare; educazione all’uso dei servizi; educazione sanitaria e sostegno all’empowerment della famiglia per la gestione delle situazioni banali; coesione tra i servizi e gli operatori; collegamento tra i servizi; filtro telefonico infermieristico; etc.