Linee-guida per la gestione dell’emergenza-urgenza pediatrica nella Regione Piemonte

I punti critici da prendere in considerazione, per realizzare una organizzazione della urgenza/emergenza per i minori, sono:

a) Definizione di età pediatrica.
La definizione di età pediatrica non è univoca, dipende dal riferimento legislativo o scientifico preso in considerazione. Attualmente si tendono a considerare le caratteristiche anatomo – fisiologiche e cliniche del bambino piuttosto che l’età anagrafica.
La Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia, approvata il 20.11.1989, definisce, all’art. 1, “bambini” gli individui di età inferiore ai 18 anni.
Le ultime raccomandazioni europee del dicembre 2005 dell’International Liaison Committee on Resuscitation -ILCOR- definiscono l’età pediatrica “dalla nascita alla pubertà”. Gli Accordi nazionali per la PLS rendono obbligatoria l’iscrizione al pediatra di libera scelta fino ai 6 anni, facoltativa dai 6 ai 14 anni con eccezioni per patologie croniche che possono rimanere fino ai 16 sottoposte al vaglio dal Comitato Aziendale per la pediatria di libera scelta. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) non definisce in maniera univoca la popolazione di riferimento: in alcuni passi indica 0-14, in altri parla di età minorile, in altri ancora tratta fino all’età adolescenziale. Il PSN 2006-2008 comprende nell’area pediatrica l’età adolescenziale ed il PSR 2007-2010, nell’area Materno Infantile, si riferisce ai minori.

Ogni ASR all’interno del proprio percorso per l’emergenza-urgenza pediatrica definisce i diversi luoghi di presa in carico specificandone le caratteristiche:

• dove è possibile ricevere un’assistenza specialistica pediatrica;
• dove i minori possono essere assistiti da medici del PS generale con la possibilità di richiedere una consulenza pediatrica qualora sia necessario.

Ferme restando le specifiche condizioni anatomo-fisiologiche è auspicabile ricoverare nei reparti di pediatria delle ASR minori fino a 18 anni, ovvero garantire la consulenza pediatrica qualora il ricovero sia effettuato in altro reparto. E’ fatta eccezione per i minori affetti da patologie croniche in cura presso una struttura delle reti pediatriche esistenti vanno seguiti fino al compimento del progetto assistenziale ovvero fino al passaggio presso una rete assistenziale analoga per l’adulto.
Occorre ricordare che l’assistenza pediatrica va privilegiata in modo particolare per le prime età di vita (almeno fino ai 6 anni).

b) Definizione di emergenza e urgenza in età pediatrica.

I termini di urgenza ed emergenza sono utilizzati spesso, impropriamente, come sinonimi. L’accezione di emergenza e di urgenza non è univoca tra il personale sanitario e le famiglie.
L’ansia dei genitori per i propri figli incrementa la contrapposizione tra urgenza soggettiva ed urgenza oggettiva. Dalle famiglie, con sempre maggior frequenza, viene proposta come domanda assistenziale urgente qualsiasi condizione di malattia, lesione o malessere psico-sociale che, a giudizio del paziente stesso o della sua famiglia, richieda un’attenzione immediata. La domanda di attenzione immediata si aspetta una risposta immediata fornita possibilmente da personale specialistico, con disponibilità altrettanto immediata di diagnostica strumentale e di laboratorio.
L’urgenza soggettiva, la cui soglia si sta progressivamente abbassando, fa lievitare il ricorso al Pronto Soccorso (PS) dei cosiddetti codici bianchi ponendo dei seri problemi organizzativi e strategici per non disperdere le risorse dedicate all’emergenza/urgenza.

Il seguente documento definisce:

• per emergenza un’evenienza clinica improvvisa che evolve precipitosamente verso uno scadimento delle condizioni generali dell’assistito. Vi è una alterazione dei parametri vitali con compromissione di almeno una delle funzioni vitali (respiratoria,cardiaca, neurologica) più o meno grave, ma comunque sempre in grado di mettere in pericolo, in tempi rapidi, la vita del bambino. L’emergenza, dal punto di vista assistenziale, è quindi caratterizzata dall’improcrastinabilità del trattamento con l’utilizzo di tutte le risorse di base e specialistiche a disposizione.
• per urgenza una situazione grave senza l’alterazione dei parametri vitali, che richiede interventi, per evitare il peggioramento clinico: il soggetto con un quadro sintomatologico “urgente”, pur avendo funzioni e parametri vitali nella norma, non è a priori esente dal pericolo, ma può giungere a quest’eventualità in un tempo successivo. In conseguenza di ciò si tende a distinguere soprattutto dal punto di vista organizzativo (triage) quadri clinici a basso o ad alto rischio per differenziare quelle situazioni che, pur dovendo essere affrontate con efficacia, possono permettere tempi diversi di attesa.

Il codice bianco, non definibile né come urgenza né come emergenza, viene “assegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali nella norma e sintomatologia non rilevante o ad insorgenza non acuta che possono essere valutati in percorsi alternativi anche extra- ospedalieri” (definizione tratta dalle linee guida Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica-SIMEUP).

c) Definizione del ruolo della disciplina pediatrica nel SSN e nel SSR.
Il SSN italiano prevede per l’assistenza primaria in età pediatrica lo specialista in Pediatria ponendo così l’attenzione sulla specificità dell’area pediatrica e sottolineando la necessità di favorire una cultura caratterizzata dall’integrazione delle competenze. In tal senso occorre evitare la separazione di competenza, le difficoltà alla presa in carico da parte di altri professionisti (es, medici della continuità assistenziale), le aspettative di una risposta specialistica per ogni domanda assistenziale, ecc.
Il sistema, peraltro, non sempre riesce ad assicurare ad ogni bambino l’assistenza di un pediatra, né quella di personale infermieristico pediatrico a causa della carenza di tali figure professionali e in questi casi la gestione dell’urgenza/emergenza pediatrica sia in ambito territoriale che ospedaliero avviene attualmente nel contesto di realtà e di strutture per l’adulto.
L’integrazione delle risorse disponibili, per il tramite del DMI, può portare alla creazione di una rete locale in grado di farsi carico e rispondere ai bisogni assistenziali tipici dell’età evolutiva. In collaborazione con il DMI, i PLS attraverso le Unità di Cure Primarie Pediatriche in fase di costituzione, il 118 e i DEA, individuano specifici protocolli di collaborazione sui percorso clinici, anche avvalendosi delle tecnologie già in uso ed implementando i supporti informatici per prevedere la condivisione e l’aggiornamento dei dati.

d) Assetto della rete ospedaliera e territoriale pediatrica regionale

In assenza della definizione dei livelli di appartenenza delle strutture ospedaliere pediatriche (presenza o meno del pediatra 24/24, disponibilità di tecnologie, ecc) la richiesta di assistenza in emergenza/urgenza viene indirizzata indifferentemente a qualsiasi struttura senza il riconoscimento di una gerarchia basata sulla complessità delle cure richieste.

Le dimensioni del problema si possono valutare dai dati relativi ai passaggi di Pronto Soccorso (PS) ed alla organizzazione dei DEA/PS nel 2008. Si sono stimati circa 300.000 accessi di minori ai PS regionali così suddivisi per le classi di età:

Il 74% dei minori che accedono a servizi di PS di Ospedali (H) di ASL trovano il pediatra 24/24.
Rispetto all’intervento del pediatra la situazione è molto variegata: in alcuni H il pediatra vede tutti i bambini di età inferiore a 15 anni come primo operatore medico, in altri solo quelli con problematiche di tipo medico, in altri viene chiamato in consulenza dal medico di PS.
In 20 su 31 H di ASL il triage è fatto da infermiere di PS generale, in 3 su 31 da infermiere pediatrico, in 8 su 31 fanno un doppio triage uno del PS generale e uno pediatrico.
In 22 su 31 il locale in cui avviene il triage è situato nel PS generale insieme a tutti i pazienti che vi accedono; in 7 su 31 avviene o in locale dedicato del PS generale o in reparto di Pediatria.
Rispetto all’Osservazione Breve Intensiva 21 su 31 la praticano, ma senza formalizzazione all’interno dei rapporti DEA-Pediatria, come era stato sollecitato dalla Determina sull’OT; ed, in ogni caso, vengono seguiti protocolli non uniformi ed in cui non è mai prevista la comunicazione dell’evento al pediatra curante.

Da un’analisi più approfondita relativa ai dati dei flussi regionali nel 2007 si evidenzia che gli accessi nei PS di pazienti 0-17 anni sono stati 317.314 (89.5% con cittadinanza italiana ) su una popolazione di 668.822; con una modalità di accesso diretto nel 95,9% dei casi, con utilizzo del 118 nel 3,27%, con invio dal medico/pediatra nello 0,65%, trasferito da altro istituto nello 0,14%.

La percentuale di accessi per codici per età è così distribuita:

Un minore su due accede in PS almeno una volta nell’anno.
Circa il 50% dei bambini che si rivolgono al PS hanno meno di due anni e presentano prevalentemente problemi medici; sopra i 2 anni aumentano molto gli eventi traumatici.
Il trauma rappresenta in effetti la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica dopo il primo anno di vita.

Sempre dai dati del 2007 risulta che i bambini fino ai 14 anni iscritti nelle liste dei 434 PLS erano 407.607, pari al 63% circa della popolazione 0-14 anni.

La lettura dei dati del questionario e dei flussi regionali evidenzia, quindi, i seguenti elementi di criticità:

• Esiste una disomogeneità sia rispetto alla presa in carico pediatrica nell’accesso al PS, sia rispetto ai protocolli attivati: il pediatra non sempre è il primo medico che visita il bambino e non sempre è consultato nelle patologie chirurgiche ed ortopediche, inoltre, non sono attivate in alternativa procedure di collaborazione, formazione, etc. all’interno dei singoli DEA
• Laddove il pediatra viene coinvolto in ogni accesso di minore in PS, realizzando in qualche modo un modello organizzativo che introduce la figura del pediatra nell’organico di PS, di fatto non essendogli riconosciuto il ruolo di professionista “ dedicato” si introduce un elemento di disequità nel SSR e si mettono in difficoltà i reparti di Pediatria in cui gli organici sono critici (anche relativamente al personale infermieristico che spesso viene coinvolto nella gestione del bambino che giunge in PS).
• Difficoltà di leggere in modo completo i dati dei passaggi in PS perché troppo spesso il sistema di raccolta è incompleto e/o impreciso e quindi di difficile valutazione.
• La maggior problematicità deriva dalla frequenza abnorme dei codici di triage bianco/verde che rappresentano circa il 95% dei passaggi.

Altri elementi di criticità dell’attuale organizzazione regionale sono:

• Scarsa informazione all’utenza sulle disponibilità e sulle competenze dei servizi territoriali (gli orari di apertura degli ambulatori in associazione o in gruppo, la collocazione fisica dei servizi di territorio ….) che provoca un utilizzo inadeguato dei servizi offerti dal territorio con conseguente difficoltà del territorio stesso a trattenere nel proprio ambito le non-urgenze (codici bianchi).
• Scarso investimento nell’empowerment dei genitori rispetto alla gestione dei disagi legati ad eventi morbosi.
• Notevole incremento dei flussi di pazienti stranieri: presenza di un elevato numero di soggetti non regolarizzati che utilizzano il PS per tutti i problemi di salute senza conoscere e senza rivolgersi alla strutture territoriali, che in collaborazione con i Centri ISI, sono state deputate alla loro assistenza come la rete dei consultori pediatrici e /o la pediatria di comunità.
• Incremento di pazienti cronici domiciliati: la domiciliazione dei minori con malattia cronica richiede l’organizzazione per affrontare eventuali urgenze insorte a domicilio nonché un sistema che permetta la conoscenza dei pazienti domiciliati da parte delle rete regionale di emergenza-urgenza. La delibera sull’assistenza respiratoria acuta ai pazienti con disabilità complessa in età evolutiva (BUR N. 39 DEL 25-9-03) e la delibera sulle linee guida dell’ADI pediatrica segnalano l’aumento del numero di pazienti con malattie croniche invalidanti che necessitano, in caso di riacutizzazione, di un intervento dei sistemi di emergenza integrati con l’assistenza domiciliare.
• Rischio di eccesso di medicalizzazione dei pazienti che accedono al PS: la gestione di situazioni che troverebbero una più adeguata risposta sul territorio si accompagna spesso ad un’eccesso di medicalizzazione dei pazienti che giungono in PS (diagnostica di laboratorio, radiologica, strumentale) e a volte a ricoveri impropri dettati spesso dalla fugace conoscenza del bambino e della famiglia che impone all’operatore ospedaliero un atteggiamento di cautela. Tale atteggiamento è inoltre fonte di fraintendimento nel rapporto tra SSR e famiglia introducendo una disparità di mezzi tecnici utilizzati per la diagnosi in PS rispetto a quelli utilizzati dal PdF che porta la famiglia a dare maggiore affidabilità alla risposta del PS in confronto a quella delle cure primarie. Si crea pertanto quel circolo vizioso che sta portando ad una crescita esponenziale di ricorso al PS.
• Protocolli in uso nel 118 prevalentemente indirizzati su pazienti adulti: il paziente pediatrico pur costituendo solo il 3,27% delle richieste di intervento del 118 ha alcune peculiarità che sottolineano la necessità di definire protocolli assistenziali contestualizzati alla emergenza pediatrica