Linee-guida per la gestione dell’emergenza-urgenza pediatrica nella Regione Piemonte

Le indicazioni per il soccorso e la gestione del bambino e dell’adolescente nella Deliberazione n. 19-13297 del 15 febbraio 2010.

La domanda in emergenza/urgenza in età pediatrica, presenta alcune caratteristiche peculiari cliniche, epidemiologiche e sociali che richiedono, all’interno del Sistema di Emergenza Urgenza Sanitaria Regionale (D.G.R. n. 48 -8609 del 14 aprile 2008 “Linee guida per la revisione dei sistemi di emergenza-urgenza sanitaria: direttiva alle Aziende sanitarie regionali sull’attività di emergenza urgenza sanitaria, al fine di fornire alle Aziende stesse indicazioni finalizzate al raggiungimento dell’omogeneità e della massima efficacia su tutto il territorio regionale”), risposte specifiche.

Le caratteristiche peculiari dell’età pediatrica sono:

• La diversità del bambino non soltanto per l’anatomia, ma per la fisiologia, la fisiopatologia, la psicologia e per le modalità di comunicazione/relazione: difficoltà ad ottenere un’anamnesi accurata e, in alcune situazioni, ad eseguire un esame obiettivo accurato; necessità di porsi in modo non invasivo durante la visita, privilegiando inizialmente l’osservazione; pratiche a volte lunghe e complesse per ottenere un accesso venoso stabile nel bambino più piccolo; necessità di disporre di caratteristiche logistiche per garantire la presenza costante dei genitori.
• La catena della sopravvivenza (prevenzione, rianimazione cardiopolmonare, allarme precoce e trattamento avanzato), che sintetizza il migliore approccio al paziente compromesso, presenta in età pediatrica delle peculiarità da cui emerge l’importanza della sequenzialità e della precocità degli interventi vista la rapidità d’evoluzione dei quadri clinici, sia in termini di aggravamento, che di miglioramento, in risposta ad un trattamento efficace. Trascurare, quindi, uno degli anelli della catena riduce decisamente le possibilità di sopravvivenza.
• La bassa percentuale di bambini critici (10%) tra quelli che giungono in Pronto Soccorso (in seguito PS) classificati al triage come codici gialli o rossi.
• La bassa percentuale di minori trasportati dal 118 in DEA.
• Il peso della urgenza soggettiva, legato prevalentemente all’ansia della famiglia, rispetto alle reali problematiche infantili.
• Una peculiare visione sociale dell’infanzia: la riduzione del numero di bambini per nucleo familiare ha comportato maggior valorizzazione, attese e investimento psicologico nei propri figli con incapacità a sopportare problemi di salute anche non gravi.
• Nuclei familiari impegnati nell’attività lavorativa con grande difficoltà nella gestione di un figlio ammalato che “deve” guarire il più presto possibile.

L’età neonatale (dalla nascita al compimento del primo mese di vita) presenta caratteristiche tali da richiedere competenze neonatologiche che vanno ricondotte alla Rete di Assistenza Perinatale. La DGR n. 3-6466 del 23-7-07 sulla “rete di assistenza intensiva neonatale” identifica le Terapie Intensive Neonatali (TIN) regionali cui fanno capo anche le funzioni di servizio di trasporto neonatale d’emergenza (STEN); tale servizio dovrà realizzarsi con il coordinamento del sistema 118 attraverso specifico protocollo.

Il P.S.R. 1997-1999 riconosceva nell’area dell’Emergenza-Urgenza “uno dei nodi più critici di tutta la programmazione sanitaria regionale, che si configura come una delle più importanti variabili sulle quali viene misurata la qualità dell’intero Servizio Sanitario Regionale”. Rispetto al Piano sono stati realizzati alcuni obiettivi: il completamento della rete dell’emergenza territoriale da parte del servizio di emergenza “118” piemontese; la diffusione pressoché generalizzata della metodologia del “Triage”; l’avvio della realizzazione della rete delle terapie intensive neonatali; l’approccio alla organizzazione delle reti per le patologie pediatriche croniche e complesse; la diffusione dell’informatizzazione e della trasmissione di immagini progetto (T.E.M.P.O.R.E.); la stesura dei Piani di Maxiemergenza extra ed intraospedalieri.

Il D.M 24 aprile 2000 Progetto Obiettivo Materno Infantile (P.O.M.I.) relativo al Piano Sanitario Nazionale per il Triennio 1998-2000 ribadisce che” il bambino debba essere curato in ospedale soltanto nel caso in cui l’assistenza della quale ha bisogno non possa essere fornita a pari livello a domicilio o presso ambulatori”. La rete dell’assistenza pediatrica territoriale comprende oltre ai Pediatri di Libera Scelta (PLS) anche la Pediatria di Comunità le cui funzioni sono indicate nella D.G.R. n 30 -3451- del 9 luglio del 2001 “Progetto obiettivo materno infantile: indicazioni alle Aziende sanitarie”. Un importante compito della Pediatria di Comunità è quello di assistere tutti i bambini che non possono accedere al SSN (extracomunitari e nomadi), svolgendo quindi per queste categorie un compito simile a quello dei Pediatri di Libera Scelta (PLS). Inoltre partecipa al gruppo di lavoro sul tema del maltrattamento ed abuso che spesso richiede l’intervento dei servizi sanitari dedicati all’emergenza pediatrica ai sensi della DGR 42-29997 del 2-5-2000.

Il Piano Sanitario Nazionale 2005-08 ha l’obiettivo di migliorare l’assistenza ai bambini ed agli adolescenti mediante lo sviluppo di modelli integrati tra centri specialistici, ospedali, attività assistenziali territoriali.
Il PSSR 2007-2010 individua come priorità la costruzione di percorsi di continuità assistenziale sulterritorio regionale che prevedano l’integrazione tra le componenti territoriali ed ospedaliere. Per quel che concerne specificatamente l’area materno-infantile, il Piano riconduce al Dipartimento Materno-Infantile (DMI) i servizi e le funzioni relative ai percorsi assistenziali dell’area, delineando in tal modo una maggior omogeneità nella presa in carico. In tal senso è indispensabile una cooperazione tra il Distretto cui fanno capo i PLS ed il DMI.

Le principali strategie di sviluppo rispetto all’età evolutiva prevedono:

• consolidamento della rete dei servizi ed in particolare la definizione dei percorsi assistenziali: il percorso nascita, il percorso crescita, il percorso cronicità e il percorso adolescenti. I percorsi devono garantire la presa in carico in un modello di alleanza terapeutica, il superamento della parcellizzazione della risposta, l’integrazione con tutti i servizi sanitari, sociali ed educativi. I percorsi assistenziali propri dell’area devono essere resi accessibili alle donne e ai minori stranieri (es. informazioni in lingua, mediazione culturale);
• attenzione agli interventi delle cure primarie (consultori, centri adolescenti), potenziamento delle risposte extraospedaliere (ADI pediatrica quale risposta per gestire malati complessi a domicilio, introduzione della telemedicina per le situazioni più compromesse);
• consolidamento di misure di soccorso e prevenzione della violenza sulle donne e sui minori;
• promozione dell’uso appropriato dell’ospedalizzazione e della risposta alla domanda di salute posta in “urgenza”. Per quanto riguarda i minori le tematiche relative all’urgenza vanno collocate all’interno del percorso crescita che mette in prospettiva le diverse articolazioni: promozione salute, prevenzione, diagnosi precoce, organizzazione risposte all’urgenza, diagnosi e cura delle patologie acute. Tale percorso si deve integrare con il percorso cronicità e quello per le urgenze psichiatriche dei minori;
• realizzazione della Rete delle Patologie Complesse, in armonia con la rete dei DEA e con l’utilizzo delle moderne tecnologie di trasmissione dati e immagini e di comunicazione: fibrosi cistica, patologie con insufficienza d’organo (rene e polmone), patologie oncoematologiche, diabete, patologie neurologiche che comportano disabilità complesse, patologie psichiatriche ma anche tutte le situazioni che prevedono livelli organizzativi superiori, ivi compresa la diagnosi precoce ed il trasporto protetto verso Centri a funzione sovrazonale, etc.