Il trattamento del tetano
In occasione del terremoto di Haiti l’OMS ha emesso una nota tecnica sulla gestione del tetano.
Opistotono
Lo scorso 12 gennaio Haiti è stata colpita da una violenta scossa sismica del 7° grado della scala Richter. Il terremoto ha interessato un’area in cui sono presenti circa 3,5 milioni di persone. La popolazione dell’isola caraibica, già lungamente provata da instabilità politica, violenze, povertà diffusa e precedenti disastri naturali, come gli uragani e le tempeste tropicali del 2008, si trova oggi a dover fronteggiare una pesantissima emergenza senza più alcuna risorsa economica o infrastrutturale propria.
Non senza qualche polemica, in queste ore gli sforzi della comunità internazionale sono rivolti a contenere i gravissimi rischi per la salute pubblica:
- malattie dovute al consumo di cibi e acqua contaminati (enteriti, tifo, epatiti);
- malattie associate all’affollamento (infezioni respiratorie acute, influenza A/H1N1, meningite, tubercolosi, HIV, morbillo, difterite, pertosse);
- malattie trasmesse da vettori, zoonosi (dengue, malaria, rabbia, leptospirosi, filariasi);
- altre condizioni (malnutrizione, malattie sessualmente trasmissibili, salute riproduttiva, infezioni cutanee come la scabbia, malattie croniche non trasmissibili, malattie psichiatriche, intossicazioni da inquinanti, donazioni di farmaci o attrezzature mediche inappropriate).
Tra le emergenze prioritarie vi è la valutazione e il trattamento di traumi e ferite. I rischi di gangrena per infezione delle ferite e di tetano sono alti a causa delle difficoltà ad accedere ai servizi di assistenza sanitaria e della bassa copertura vaccinale della popolazione (nel 2007 solo il 53% dei bambini di 1 anno di età ha completato il ciclo vaccinale).
Pochi giorni fa l’OMS ha pubblicato l’aggiornamento delle linee guida di terapia per il tetano.
Attuali raccomandazioni per il trattamento del tetano durante le emergenze umanitarie
Prefazione
Lo scopo di questa nota tecnica è quello di fornire agli operatori sanitari di agenzie delle Nazioni Unite, organizzazioni non governative, agenzie umanitarie e autorità locali un orientamento tecnico aggiornato per la gestione clinica del tetano in popolazioni colpite da emergenze, in particolare a seguito di calamità naturali.
La gestione clinica delle malattie infettive rappresenta una sfida importante per coloro che forniscono assistenza sanitaria in situazioni in continua evoluzione. Si spera che questa nota tecnica possa facilitare le attività di controllo delle malattie infettive tra le agenzie al lavoro con le popolazioni colpite.
Prologo
Il tetano è una malattia acuta causata da una tossina del Clostridium tetani. In buone condizioni anaerobiche, come nelle ferite sporche e necrotiche, questo bacillo ubiquitario può produrre Tetanospasmina, una neurotossina estremamente potente. La tossina tetanica blocca i neurotrasmettitori inibitori nel sistema nervoso centrale, causando i sintomi tipici del tetano: rigidità muscolare e spasmi. La malattia può colpire qualsiasi fascia d’età e i tassi di mortalità possono essere elevati (10-80%) anche laddove sia disponibile una moderna terapia intensiva.
Contro il tetano non esiste alcuna immunità naturale. La protezione può essere fornita dall’immunizzazione attiva con il vaccino contenente tossoide tetanico (TT: tossina tetanica inattivata in formalina) o la somministrazione di un anticorpo anti-tetano (TIG: immunoglobuline tetano-specifiche) 1.
[Nota - Il tossoide tetanico è disponibile come vaccino a unico antigene (TT) e in combinazione con l'anatossina difterica e / o il vaccino per la pertosse (DT, Td, DTwP, DTaP o DTaP). Preparati con dosi pediatriche di vaccini per difterite (D) e pertosse (P) non sono raccomandati per l'uso in individui di 7 anni di età e oltre. Tuttavia DT può essere somministrato a tutte le età, quando Td non è disponibile.]
Trasmissione e caratteristiche cliniche
Il tetano non si trasmette da persona a persona. L’infezione si verifica per la penetrazione di spore di C. tetani attraverso ferite da traumi, interventi chirurgici o iniezioni, lesioni cutanee croniche e infezioni. Alcuni casi sono risultati da ferite ritenute troppo banali per giustificare una valutazione medica. Il periodo di incubazione del tetano è di solito tra i 3 e i 21 giorni (in media 7 giorni). Periodi di incubazione più brevi (< 7 giorni) sono associati a esito infausto per i ritardi nella scelta dei trattamenti. Sono state documentate epidemie di tetano per i traumi connessi a calamità naturali come terremoti e tsunami 2,3.
Il tetano è caratterizzato da rigidità muscolare e spasmi muscolari dolorosi. Nel tetano generalizzato (la forma più comune) la rigidità e il dolore spesso iniziano a carico dei muscoli masticatori (con il trisma, o “blocco mandibolare”) e/o del collo, delle spalle e dell’addome. Precocemente nel corso della malattia gli spasmi si attivano da stimoli sensoriali come il tatto, i rumori e le luci. Con la progressione della malattia vengono interessati gruppi muscolari in tutto il corpo con spasmi tetanici generalizzati. Se non si fornisce un adeguato supporto ventilatorio, la morte avviene di solito a causa di una insufficienza respiratoria. Disfunzioni autonomiche, con ipertensione e tachicardia alternate a bradicardia e ipotensione, possono essere presenti nei casi più gravi di tetano e sono associate a una prognosi peggiore.
Diagnosi
La diagnosi di tetano è strettamente clinica. Non esistono test di laboratorio per la conferma. La definizione di tetano nell’adulto secondo l’OMS richiede almeno uno dei seguenti segni: trisma (incapacità di aprire la bocca) o riso sardonico (spasmo protratto dei muscoli facciali); oppure contrazioni muscolari dolorose. Sebbene questa definizione richieda ferite o lesioni nella storia clinica, il tetano può anche verificarsi in pazienti che non sono in grado di ricordare ferite o lesioni specifiche.
Trattamento del tetano
Misure generali: se possibile ai pazienti affetti da tetano dovrebbe essere riservato il ricovero in un reparto o in un ambiente separato. I pazienti devono essere collocati in una zona tranquilla, oscurata e protetta da stimoli tattili e uditivi quanto più possibile. Tutte le ferite devono essere pulite e sbrigliate come indicato.
Immunoterapia: se disponibile, somministrare TIG umane 500 unità per iniezione intramuscolare o per via endovenosa (a seconda della preparazione disponibile) il più presto possibile. Inoltre, somministrare vaccino con TT nella formulazione appropriata all’età, 0.5 cc con iniezione intramuscolare in un sito diverso. Il tetano non induce immunità. I pazienti non sottoposti precedentemente a vaccinazione con TT dovrebbero ricevere una seconda dose a 1-2 mesi dopo la prima dose e una terza dose dopo 6-12 mesi.
Il trattamento antibiotico: il farmaco di scelta è il metronidazolo (500 mg ogni sei ore per via endovenosa o per bocca). Penicillina G (100.000-200.000 UI/kg/die per via endovenosa, somministrato in 2-4 dosi frazionate). Sono efficaci anche tetracicline, macrolidi, clindamicina, cefalosporine e cloramfenicolo.
Controllo degli spasmi muscolari: le benzodiazepine sono da preferire. Per gli adulti può essere somministrato diazepam endovenoso con incrementi di 5 mg o lorazepam con incrementi di 2 mg fino a raggiungere il controllo degli spasmi senza sedazione eccessiva e ipoventilazione (per i bambini iniziare con dosi di 0,1-0,2 mg/kg ogni 2-6 ore, aumentando se necessario). Possono essere richieste grandi quantità (fino a 600 mg/die). Possono essere utilizzati preparati orali, ma devono essere accompagnati da un attento monitoraggio al fine di evitare depressione o arresto respiratorio.
Il magnesio solfato può essere utilizzato da solo o in associazione con benzodiazepine per controllare lo spasmo e la disfunzione autonomica: 5 g (o 75 mg/kg) è la dose di carico per via endovenosa, quindi 2-3 grammi ogni ora fino al raggiungimento del controllo degli spasmi. Per evitare il sovradosaggio, monitorare il riflesso rotuleo per areflessia (assenza di riflesso rotuleo) che si manifesta all’estremo superiore del range terapeutico (4 mmol/L). Se l’areflessia si sviluppa, la dose deve essere ridotta.
Altri farmaci utilizzati per il controllo degli spasmi comprendono baclofen, dantrolene (1-2 mg/kg per via endovenosa o per bocca ogni 4 ore), barbiturici, preferibilmente a breve durata d’azione (100-150 mg ogni 1-4 ore nell’adulto e 6-10 mg/kg nel bambino, per tutte le vie di somministrazione), e clorpromazina (50-150 mg per via intramuscolare ogni 4-8 ore nei pazienti adulti; 4-12 mg mediante iniezione intramuscolare ogni 4-8 ore nei bambini).
Controllo della disfunzione autonomica: solfato di magnesio come sopra, o morfina. Nota: beta-bloccanti come il propranololo sono stati utilizzati in passato ma possono causare ipotensione e morte improvvisa. Attualmente è raccomandato solo l’esmololo.
Vie aeree e controllo del respiro: i farmaci utilizzati per controllare gli spasmi e fornire sedazione possono portare a depressione respiratoria. Questo è un problema minore se la ventilazione meccanica è disponibile, in caso contrario i pazienti devono essere attentamente monitorati e le dosi di farmaci adeguati per ottenere il massimo controllo sugli spasmi e la disfunzione autonomica evitando l’insufficienza respiratoria. Se la contrattura, compreso lo spasmo laringeo, è difficile da trattare o addirittura minaccia una ventilazione adeguata, quando possibile è raccomandata la ventilazione meccanica. La tracheostomia precoce è preferita rispetto ai tubi endotracheali, che possono provocare spasmi e peggiorare la compromissione delle vie respiratorie.
I fluidi e la nutrizione devono essere assicurati in misura adeguata a causa dell’elevato metabolismo e dello stato catabolico risultato dagli spasmi tetanici. Il supporto nutrizionale aumenterà le possibilità di sopravvivenza.
Prima della disponibilità di un vaccino e della ventilazione meccanica (durante gli anni 1920-’30), l’attento monitoraggio e l’assistenza infermieristica hanno migliorato la sopravvivenza. Se i pazienti possono essere seguiti da una a due settimane per la contrattura e le altre complicazioni, le possibilità di recupero completo aumentano notevolmente, in particolare nei pazienti non anziani e precedentemente in buona salute.
- World Epidemiological Record. Tetanus vaccine: WHO position paper. 2006, 81, 197–208.
- Aceh epidemiology group. Outbreak of tetanus cases following the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Glob Public Health. 2006;1(2):173-7.
- Sutiono AB, Qiantori A, Suwa H, Ohta T. Characteristic tetanus infection in disaster-affected areas: case study of the Yogyakarta earthquakes in Indonesia. BMC Res Notes. 2009 Mar 6;2:34.
Riferimenti
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