Il protocollo operativo della regione Friuli Venezia Giulia.
Il presente documento integra il DGR n°1974 del 3.08.2005 “Protocollo operativo per la profilassi antirabbica post-esposizione” definendo le raccomandazioni alla profilassi post esposizione nelle persone morsicate da animali rabidi o sospetti tali o che siano state esposte al rischio di infezione.
Vie di trasmissione della rabbia
Il virus è contenuto nella saliva di un animale rabido e può essere introdotto attraverso la cute tramite il morso o un graffio (o molto raramente attraverso un’abrasione recente nella cute oppure attraverso le mucose intatte).
La trasmissione interumana è teoricamente possibile, in quanto nell’uomo infetto la saliva può contenere il virus, ma non è mai stata documentata. Trapianti d‘organo (corneali, ma anche di altri organi) di soggetti deceduti per una malattia non diagnosticata del SNC hanno poi causato la rabbia nei riceventi. La diffusione aerogena è stata dimostrata in caverne dove vivono milioni di pipistrelli oppure nei laboratori, ma quest’ultima evenienza è piuttosto rara.
La probabilità di infezione rabida varia con la natura, l’estensione e la localizzazione dell’esposizione al virus.
Ogni penetrazione di denti nella cute costituisce una morsicatura; le morsicature al viso e alle mani comportano solamente una maggiore rapidità dell’insorgenza delle manifestazioni cliniche in caso di infezione e, pertanto, il sito della lesione non deve in nessun caso influenzare la decisione di iniziare il trattamento.
Il semplice contatto della cute integra con sangue, urine o feci di animali rabidi, o altri contatti come l’accarezzare un animale rabido, non costituiscono esposizione e indicazione per il trattamento post-esposizione.
Le possibilità per l’uomo di contrarre l’infezione sono legate soprattutto al momento di contatto con la saliva dell’animale infetto. Nei cani e gatti il virus è presente nella saliva 2-3 giorni (raramente 3-5 ed eccezionalmente 8-10) prima dell’esordio dei segni clinici e per tutto il decorso della malattia. Pertanto l’osservazione veterinaria di 10 giorni, quando possibile, va eseguita proprio in considerazione della patogenesi della malattia e decorrono dal momento dell’esposizione secondo le modalità definite nel DGR n°1974 del 3.08.2005.
Indicazioni per la profilassi post esposizione
Le indicazioni per la profilassi post esposizione con o senza immunoglobuline antirabbia umane (HRIG) dipendono dal tipo di contatto con l’animale sospetto rabido. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) distingue il tipo di contatto in tre categorie in base al rischio:
I. toccare o nutrire l’animale; lambitura di pelle integra (nessuna profilassi è raccomandata)
II. morsicatura leggera di pelle scoperta; graffiature minori o abrasioni senza sanguinamento; lambitura di pelle abrasa (la profilassi è raccomandata)
III. morsicature o graffiature transdermiche singole o multiple; contaminazione di mucose con saliva (la profilassi è raccomandata)
Le persone morsicate da animali rabidi o sospetti tali, o che siano state esposte al rischio di infezione, dovrebbero, se l’animale morsicatore non può essere sottoposto ad osservazione, iniziare il trattamento antirabbico post-esposizione entro 24 ore.
Il trattamento antirabbico post-esposizione dovrebbe sempre includere, nei contatti ad alto rischio (cat. III), la somministrazione combinata di vaccino ed immunoglobuline, con l’eccezione rappresentata dalle persone che abbiano ricevuto in precedenza una vaccinazione antirabbica completa: a queste ultime verrà somministrato esclusivamente il vaccino.
Se le Immunoglobuline non vengono somministrate all’inizio della vaccinazione antirabbica (giorno 0), è possibile somministrarle successivamente entro 7 giorni dall’inizio della profilassi post-esposizione. Dopo il settimo giorno le Immunoglobuline non sono indicate poiché la risposta anticorpale alla somministrazione del vaccino è già iniziata.
Poiché le Immunoglobuline possono parzialmente sopprimere la produzione attiva di anticorpi, la dose somministrata non deve superare la dose raccomandata.
In nessun caso, comunque, si può prescindere da una accurata pulizia delle ferite e dalla valutazione dello stato immunitario nei confronti del tetano, procedendo, se necessario, alla profilassi antitetanica.
Vaccinazione antirabbica
Il vaccino antirabbico viene somministrato per via intramuscolare in regione deltoidea al primo giorno di trattamento e altre dosi vengono ripetute ai giorni 3,7,14 e 28. Si deve fare attenzione a che il vaccino venga somministrato per via intramuscolare; la via intradermica non è consigliata per il trattamento post-esposizione, sebbene sia usata in alcuni Paesi. Poiché le risposte anticorpali negli adulti che hanno ricevuto il vaccino nel glutei sono minori che non dopo iniezione nel deltoide, questa deve sempre essere la sede di somministrazione, eccetto che nel lattante e nei bambini piccoli, che possono essere vaccinati nella superficie anterolaterale della coscia.
Schema vaccinazione antirabbica post-esposizione
giorno 0 3 7 14 28
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
----------------------------------
↑
immunoglobuline antirabbiche
Guida alla profilassi post-esposizione contro la rabbia
(adattato da OMS [1], ACIP [2], Circolare MS [3])
| Specie animali | Valutazione e disponibilità dell’animale | Tipo di lesione | Raccomandazioni per la profilassi post-esposizione |
|---|---|---|---|
| DOMESTICI Cani, gatti, bovini… |
Sano e disponibile per osservazione di 10 giorni | Tutte | Profilassi solo se l’animale sviluppa segni di rabbia durante il periodi di osservazione * |
| Sospetto rabido e disponibile per l’osservazione | Morsicatura leggera di pelle scoperta Graffiature minori o abrazioni senza sanguinamentoLambitura di pelle abrasa |
Vaccinazione immediata **^ | |
| Morsicature o graffiature transdermiche singole o multiple Contaminazione di mucose con saliva |
Vaccinazione immediata e HRIG ** | ||
| Rabido o non disponibile per l’osservazione | Tutte | Vaccinazione immediata e HRIG | |
| SELVATICI Volpi, tassi, pipistrelli, puzzole, caprioli e la maggior parte degli altri carnivori… |
Considerato rabido a meno che test di laboratorio abbiano provato che l’animale è negativo | Tutte | Vaccinazione immediata e HRIG ** |
* Durante i 10 giorni di osservazione deve essere iniziato il trattamento con il vaccino e le immunoglobuline per la rabbia umane.
** Sospendere il trattamento se l’animale rimane in buona salute durante il periodo di osservazione di 10 giorni o se l’animale viene soppresso e riscontrato negativo per rabbia.
^ Se le immunoglobuline non vengono somministrate all’inizio della profilassi antirabbica (giorno 0) è possibile somministrarle successivamente e fino a 7 giorni dall’inizio della profilassi post-esposizione.
Scheda profilattica post-esposizione contro la rabbia in base allo stato vaccinale del soggetto esposto
| Stato di vaccinazione | Trattamento | Regime * |
|---|---|---|
| Soggetto:- non vaccinato precedentemente contro la rabbia- vaccinato da oltre 5 anni | 1. Pulizia della ferita | 1. Accurato lavaggio di tutta la ferita con acqua e sapone. |
| 2. Immunoglobuline rabbiche (HRIG) | 2. Somministrazione di 20 UI/Kg di peso. Se anatomicamente possibile, l’intera dose deve essere somministrata vicino alle ferite e qualsiasi volume residuo del siero deve essere somministrato per via i.m. in una zone anatomicamente diversa da quella in cui viene iniettato il vaccino. Inoltre le immunoglobuline devono essere somministrate con una siringa diversa da quella usata per l’inoculazione del vaccino in quanto esse potrebbero sopprimere parzialmente la produzione attiva di anticorpi. Non deve essere somministrata una dose superiore a quella raccomandata. |
|
| 3. Vaccino | 3. La profilassi post-esposizione deve iniziare il prima possibile con somministrazione di una dose di vaccino per via i.m. ¶ al primo giorno di trattamento e ripetizione della dose ai giorni 3, 7, 14 e 28 per un totale di 5 dosi. | |
| Soggetto vaccinato precedentemente § | 1. Pulizia della ferita | 1. Accurato lavaggio di tutta la ferita con acqua e sapone. |
| 2. Immunoglobuline rabbiche | 2. NO | |
| 3. Vaccino | 3. La profilassi post-esposizione con due dosi deve iniziare il prima possibile con somministrazione di una dose di vaccino antirabbico per via i.m. ¶ e ripetizione della seconda dose al terzo giorno. |
* Questo regime è applicato a tutto le coorti di età, inclusi i bambini.
§ Tutte le persone con una storia documentata di vaccinazione sia in pre che in post esposizione entro 5 anni o con una storia documentata di risposta anticorpale ad una precedente vaccinazione.
¶ La regione deltoidea è un’area accettabile per la vaccinazione di soggetti adulti e ragazzi. Per i bambini il vaccino va somministrato sulla regione esterna della coscia.
Il vaccino non deve mai essere somministrato nella regione glutea.
Bibliografia
- World Health Organization. WHO expert committee on rabies. World Health Organ Tech Rep Ser 2005;931:1—121.
- Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies prevention—United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Early Release 2008;57 May 7, 2008 / Vol. 57 - www.cdc.gov/mmwr
- Ministero Salute. Trattamento antirabbico pre e post-esposizione — Circolare n° 36 del 10 settembre 1993
- Scheda tecnica vaccino antirabbico PCEC del maggio 2003
Riferimenti
Articoli correlati:
- Morsi – Cani, gatti, ecc.
Le ferite provocate da morsi di animali. Cosa fare per ridurre i rischi di infezioni o malattie gravissime come il tetano o la rabbia. - La ricomparsa della rabbia silvestre in Italia
- Cosa è la rabbia?
- La profilassi antirabbica post-esposizione
Fonte: Protocollo operativo per la profilassi antirabbica post-esposizione (Regione Friuli Venezia Giulia)
Altri documenti: EpiCentro
stamattina intorno alle 10,30 mio padre è stato morso da un cane non vaccinato.
Recatosi al pronto soccorso gli è stato prescritto antitetanica ed antibiotico e per quanto riguarda il morso gli è stato detto di prendere delle immunoglobuline e successivamente di fare il vaccino. Poichè nella ns città il vaccino non viene somministrato dall’ospedale ma dall’azienda sanitaria, e considerato il fatto che oggi è domenica 31 ottobre e domani è 1 novembre e la farmacia dell’ASP è chiusa, desidererei sapere se martedì conviene ancora prendere le immunoglobuline?
Grazie
Salve Giuseppe.
In questi casi è raccomandata la somministrazione delle immunoglobuline e di una dose di vaccino contemporaneamente, con due diverse iniezioni intramuscolari in due diverse zone del corpo. La dose di vaccino è unica se occorre solo un richiamo oppure deve essere seguita da una o due dosi per completare il ciclo vaccinale.
Non è mai troppo tardi né per le immunoglobuline né per il vaccino ma le difficoltà in cui talora si trovano gli infortunati rappresentano un disservizio da segnalare assolutamente alle Direzioni sanitarie. Nel caso di Suo padre la cartella clinica di pronto soccorso deve contenere almeno la registrazione della somministrazione delle immunoglobuline. Se così non è, tornate in pronto soccorso oggi stesso perché l’attuale condizione immunitaria potrebbe essere non sufficientemente protettiva.
Il vaccino deve seguire non appena possibile. Per questo potete rivolgervi al medico di famiglia o al servizio vaccinale della vostra ASL se non è possibile altrimenti.
Parliamo di tetano anche su Ferite e traumi. Cosa fare contro il tetano?
Domenica 15 mio figlio di 3 anni e stato morzo da un bassotto,nella confusione non ho preso le generalità anche se la padrona mi ha assicurato che il cane era vaccinato aggiungo che e successo a Roma.Al pronto soccorso non e stata ne pulita ma lavata la ferita alla mano ma solo disinfettata.ancora il giorno dopo mi e stato consigliato di cercare il cane imputato ed eventualmente di tornare dopo 10 giorni per cominciare la terapia.sono molto preoccupato che abbiano sbagliato il tutto mi potete consigliare.
Ho due cani che adorano i bambini ma nel Suo caso non mi sarei limitato ad assicurazioni generiche: avrei collaborato un po’ di più.
In molte delle Regioni settentrionali d’Italia il problema della rabbia silvestre è più pressante, in altre lo è di meno perché non risultano casi di rabbia tra gli animali. Il Lazio è tra queste ultime. Il rischio, quindi, sarebbe davvero remoto ma nei fatti ci si deve attenere alla Circolare del Ministero della Sanità n° 36 del 10 settembre 1993, tuttora vigente:
Le riporto questo breve passaggio non certo per aumentarLe l’ansia, che immagino sia già ad alti livelli, ma per chiarire i diritti di Suo figlio.
Il Pronto soccorso dovrebbe averLe fornito i dettagli per rivolgersi al centro antirabbico o vaccinale di riferimento. Si rivolga a loro oppure torni subito in pronto soccorso.
Ci faccia sapere.
Buonasera, dottore.
Nel primo pomeriggio io e il mio bambino di 6 anni abbiamo preso in mano con dei guanti da girdino un piccolo scoiattolo (sembra un cucciolo) che non riusciva ad arrampicarsi, avendo le zampette posteriori paralizzate. Abbiamo pensato di soccorerlo ritenendo che il nostro gatto lo avesse aggredito, anche se non abbiamo assistito a questa presunta aggressione. Lo scoiattolino sembrava tranquillo, ma poi ha morso mio figlio attraverso i guanti da tela. Il problema è che l’ha morso su una recente ferita da rovi (è caduto in bici 10 gg fa). Poi ha morso anche me in 2 punti della mano quando l’ho tolto dalle mani del bimbo. Ho dinsifettato con betadine, circa 5 minuti dopo. Lo scoiattolo è ancora vivo in una gabbietta. Sul momento non mi sono resa conto del rischio, ma ora sono speventata. Non è uscito sangue nè a lui, nè a me, ma il mio 2° morso ha prodotto una bolla rossa di circa mezzo centimentro. Entambi i morsi mi causano un lieve fastidio, quasi un piccolo dolore misto a bruciore. Il bimbo, non si è lamentato; ma lui non si lamenta mai, quindi non so. Il morso del bimbo invece non ha dato reazioni. Cosa devo fare? Chiamare la pediatra? Portare lo scoiattolo dal veterinario perchè lo osservi? Abitiamo vicino a Gallarate, in provincia di Varese: non è una zona a rischio. Forse mi sto allarmando inutilmente, speriamo…
Grazie
Non deve allarmarsi ma è giusto provvedere per proteggersi al meglio sia dalla rabbia sia dal tetano. Direi che ci sono tutti gli elementi per rivolgersi in Pronto Soccorso, possibilmente con i documenti vaccinali per il tetano di entrambi, per far valutare le ferite ed essere guidati nella profilassi.
Gent.mo Dott. Pacifici, la ringrazio per il consiglio. Sono stata in Pronto Soccorso, ma non sono riuscita ad ottenere attenzione poichè i segni dei morsi sono veramente piccoli. Comunque, la Dott.ssa ha dato solo un rapido sguardo, senza neppure venire dalla nostra parte della scrivania. Quindi mi sono rivolta, su consiglio del mio Medico Curante, al Servizio Vaccinazioni della ASL. Lì, hanno verificato che il mio bimbo è coperto per l’antitetanica e hanno somministrato il richiamo a me, dato che era in scadenza. Poi hanno chiamato il Servizio Veterinario della Asl che verrà a vedere il ghiro (ci eravamo sbagliati: non è uno scoiattolo) entro 10 gg. I veterinari dicono che la Lombardia non è un’area a rischio, quindi mi sconsigliano la profilassi antirabica post-esposizione. Mi aspettano perchè vada a firmare la rinuncia a tale profilassi. Mi rendo conto che i medici del Servizio Vaccinazioni hanno fatto ciò che potevano, ma non sono ancora tranquilla: avrei sperato che un veternario potesse esaminare, con qualunque mezzo, l’animale in questione al fine di escludere questa patologia. Mi sembrava un modo scientifico di procedere: animale sano – paziente non contaminato. Ma è davvvero chiedere troppo? Lei ritiene che ci sia un modo per ottenere queste informazioni in tempo utile? Comunque, ora sto applicando Gentalyn sulle piccole ferite, come indicato dalla Pediatra di mio figlio. Grazie ancora per l’attenzione che mi ha dediacato e mi dedicherà.
I 10 giorni di osservazione sono previsti dalla normativa italiana e della Sua Regione. Dal punto di vista scientifico è il periodo ottimale per valutare la situazione in tutta sicurezza. L’alternativa sarebbe quella di sacrificare l’animale e di esaminarne il tessuto cerebrale, ma è una procedura complessa, costosa e quasi sempre inutilmente crudele. Avendo fatto valutare le ferite e il proprio stato vaccinale, ha fatto tutto ciò che doveva per tutelarsi con tranquillità.
salve sono stato morso martedi 7 settembre 2011 dal cane di casa in India il medico indiano mi ha detto di fare 5 vaccini antirabbica giorno 0 3 7 14 28
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ lo schema e uguale e il nome del vaccino e Vaxirab. Praticamente devo fare 3 vaccini in italia e 2 in Italia e io sono di reggio emilia e non so se il vaccino vaxirab si trovi in italia ce un vaccino simile al vaxirab? e poi devo andare al pronto soccorso a farlo???
Non vada in pronto soccorso. Può fare tutto all’Ambulatorio ASL Reggio Centro.
e dove si trova l’ambulatorio di reggio emilia? scusi l’ignoranza e loro avranno il vaccino vaxirab o un vaccino simile?? ah e si deve prendere l’appuntamento??
I vaccini usati in Italia sono analoghi. Le riporto di nuovo il collegamento alla pagina di Reggio Centro:
http://www.ausl.re.it/Home/DettaglioLuogo.aspx?ID=1023
Troverà indirizzo, telefoni e altre informazioni. Per prenotare chiami il +39 0522 335749.
Altre informazioni sono qui: http://www.ausl.re.it/Home/DettaglioPrestazione.aspx?ID=30684
ook poi spieghero tutto a loro cosa e successo al telefono spero che caposcano
a me mi hanno detto di andare anche dal proprio medico, dalla guardia medica o al prontosoccorso
E’ proprio sicuro? Ha già telefonato e Le hanno risposto alle 2 di notte?
La competenza del proseguimento della profilassi antirabbica post-esposizione è delle Aziende Sanitarie. Rivolgersi altrove, a meno di particolari disposizioni locali per i giorni festivi, comporta generalmente una perdita di tempo e di soldi.
me lo ha detto la farmacia di bagnolo in piano perche stavo chiedendo se si trova il vaccino vaxirab lei di dov e?
sono un settantatreenne di Roma, stamane alle ore 8,15 sono stato morso sul dorso della mano sinistra da un cane pastore tedesco. Al pronto soccorso Sono andato al pronto soccorso è stata medicata la ferita ed iniettata, per via muscolara, antitetanica immunoglobulina, con terapia antibiotica (Augm,entin 1 gr cp 1 cp ogni 12 ore x 4 giorni. Formalmente mi è stato consiglioto controllo presso centro antirabbico ma, per le vie brevi, lo stesso sanitario riteneva l’eventuale trattamento antirabbico evitabile per la rara casistica di rabbia canina in Italia. Cosa ne pensate?. Grazie per un cortese cenno di riscontro
Le probabilità di contrarre la malattia oggi a Roma sono solo teoriche ma la rabbia non si cura e l’unica forma per proteggersi è la vaccinazione (quando indicata). Le consiglio di recarsi al Centro antirabbico con i riferimenti del proprietario del cane.
Grazie, di cuore.
Domattina mi recherò al centro antirabbilo del Policlinico Umberto I° di Roma.
Cordiali saluti
Alfredo Vittorini
salve sono un ventiquattrenne di roma,12 giorni fà sono stato morsicato alla coscia dà un pastore maremmano(sembra avere tutti vaccini).sono andato dal mio medico curante che dopo aver disinfettato la ferità(poco profonda) mi ha detto di stare tranquillo e che bastava essere coperti dà l’antitetanica.ormai sono passati 12 giorni e siccome non sono tranquillo, volevo sapere se potevo ancora fare qualcosa per cautelarmi.grazie dell’ attenzione
Ne abbiamo parlato in Morsi – Cani, gatti, ecc.
Non deve preoccuparsi della profilassi antirabbica se il cane ha morso perché disturbato o molestato, era apparentemente sano e oggi non ha sintomi di malattie. La vaccinazione antirabbica attiva del cane è un ulteriore garanzia ma è meglio controllare.