Tra il 5% e il 10% dei pazienti che giunge in Pronto Soccorso ha bisogno di un periodo di osservazione clinica.
La Regione Piemonte, come riportato sul Bollettino Ufficiale n. 40 del 8 ottobre 2009, ha approvato la Deliberazione della Giunta Regionale 21 settembre 2009, n. 15-12160 (D.G.R. n. 48-8609 del 16.04.2008: approvazione Linee Guida regionali per l’Osservazione Breve Intensiva nei Pronto Soccorso e nei DEA).
Introduzione
Il pronto soccorso ha il compito di provvedere ad una immediata valutazione ed al trattamento di pazienti affetti da malattie acute e da lesioni traumatiche. Tale approccio occupa un arco di tempo che convenzionalmente non deve superare le 4-6 ore, al termine del quale il medico dovrebbe dimettere o ricoverare il paziente.
La possibilità di osservazione clinica è la terza scelta che il medico di pronto soccorso ha a disposizione nella gestione del paziente acuto per evitare il rischio di dimissione impropria o ricovero inappropriato. A conferma di tale assunto una recente rewiev (2008), pubblicata sull’American Journal of Emergency Physicians, indicava nelle Aree di Osservazione una delle soluzioni più efficaci per fronteggiare il fenomeno dell’affollamento dei Pronto Soccorso. E’ opinione consolidata delle società scientifiche dell’emergenza-urgenza (vedi documento SIMEU, Trieste 2004, o ancora documento ACEP- American College of Emergency Physicians del 1998) che Il 5% -7% dei pazienti che arriva in pronto soccorso necessiti di osservazione breve: di questi il 10%-30% verrà poi ricoverato a seconda della patologia ed il 70%-90% dimesso.
Funzioni e Organizzazione dell’OBI
L’Unità di Osservazione Breve Intensiva è un’area dedicata ai pazienti che necessitano di osservazione clinica e strumentale e di terapia di breve durata (non superiore alle 24-30 ore). Le funzioni, che ne raccomandano l’istituzione e che costituiscono gli obiettivi da raggiungere, sono:
- Evitare i ricoveri inappropriati, che contribuiscono in misura consistente ad aumentare il tasso di occupazione dei presidi ospedalieri, a saturare la disponibilità di posti letto e quindi ad aumentare i tempi di permanenza dei pazienti in Pronto Soccorso.
- Evitare le dimissioni improprie, spesso all’origine di esiti negativi per il paziente, qualora non sia ben definito il quadro clinico alle dimissioni, e/o ritorni al pronto soccorso.
- Migliorare in definitiva la qualità dell’assistenza e delle cure e la percezione del paziente di essere assistito in maniera adeguata.
Questi obiettivi (linee guida ACEP e SIMEU) si raggiungono assicurando:
- una valutazione protratta ai pazienti che presentano quadri clinici non diagnostici dopo la prima valutazione clinica e strumentale in Pronto Soccorso;
- una valutazione longitudinale di patologie a bassa probabilità ed elevato rischio evolutivo (es. dolore toracico a bassa probabilità);
- una osservazione prolungata e un approfondimento diagnostico per le patologie a probabilità intermedia e rischio intermedio (es.dolore addominale-politrauma senza compromissione sistemica);
- osservazione prolungata per patologie ad elevata probabilità e basso rischio (es. colica renale);
- trattamento iniziale ospedaliero di patologie a basso rischio e rapida risoluzione (es. necessità di idratazione, trattamento del dolore acuto);
- terapia ed assistenza temporanea di pazienti con problematiche assistenziali complesse in attesa di trasferimento presso struttura periferica.
Non costituiscono funzioni dell’OBI la sosta e la gestione di pazienti già destinati a ricovero in attesa di posto letto o già destinati a dimissione dopo la valutazione in Pronto Soccorso.
Dotazioni strutturali e di personale
L’area dedicata all’OBI deve trovarsi in prossimità o all’interno del Pronto Soccorso o dell’Area Semintensiva ed essere composta da camere o box (struttura “open space”).
I casi trattabili in OBI, calcolati sul 5-7% degli accessi, richiedono 1 p.l. ogni 8000 accessi al PS; questi letti, che non rientrano nel conteggio dei posti letto del presidio e non danno origine a ricovero e relativa SDO, devono essere dotati di monitor almeno per il 50% del totale e di attrezzature per fornitura di Ossigeno, aria compressa e vuoto.
L’assistenza sia medica sia infermieristica è garantita dal personale in turno presso il Pronto Soccorso e/o l’Area Semintensiva secondo la collocazione dell’OBI.
Nei presidi che esplicano funzioni di Pronto Soccorso semplice, non essendo prevista, secondo la DGR n.48-8609 del 14 aprile 2008, l’Area Semintensiva l’OBI, nel caso venga attivata, è obbligatoriamente collocata nell’area di Pronto Soccorso.
L’attivazione dell’OBI è subordinata alla presenza del personale corrispondente ad un’area a medio-alta intensita di cura, data la necessità di frequenti controlli clinici e strumentali, che i pazienti in osservazione richiedono, per poter decidere rapidamente il ricovero o le dimissioni in condizioni di sicurezza.
Occorre considerare che il maggior carico di lavoro derivante dall’OBI dovrebbe avere (anche sulla scorta delle esperienze già oggi largamente diffuse) ricadute positive sul tasso di ospedalizzazione, sulla percentuale di occupazione dei posti letto e a tempi intermedi sulla dotazione totale di posti letto e quindi anche sugli organici dei Reparti interessati al maggior numero di ricoveri in urgenza (reparti internistici in genere) oltre che sul numero dei ritorni in Pronto Soccorso.
Criteri di ammissione e durata dell’osservazione
Il paziente deve avere un unico problema da definire in termini di valutazione diagnostica e seguire un percorso stabilito da linee guida specifiche o percorsi integrati di cura (concordati con i servizi territoriali e con i servizi sociali) per ognuno dei sintomi e delle patologie, oggetto di osservazione (vedi elenco).
Al contrario non devono essere ammessi pazienti con le seguenti caratteristiche:
- Condizioni cliniche gravi
- Molteplicità di problemi
- Degenza probabilmente lunga
- Presenza dei criteri per il ricovero
La durata dell’osservazione non deve superare le 30 ore.
Documentazione
Per ognuno dei sintomi e delle patologie in elenco ogni Presidio deve produrre apposita Linea guida o PIC (Percorso Integrato di Cura) per poter accedere al finanziamento dell’OBI.
Deve essere prevista una documentazione clinica per tutti i pazienti, che sono trattenuti in OBI ed una relazione di dimissione.
Ogni Presidio deve presentare semestralmente all’Assessorato (Settore Assistenza Specialistica ed Ospedaliera) un report che contenga: la distribuzione delle patologie osservate, il tempo medio di osservazione, le procedure eseguite, le criticità cliniche/organizzative osservate. Va rilevato che tali report sono facilmente ricavabili dai normali sistemi di gestione informatizzata di Pronto Soccorso.
L’attività in OBI deve essere registrata nel tracciato C2 (per la rilevazione dei flussi di attività ambulatoriale in Pronto Soccorso).
Remunerazione dei costi
Attualmente il finanziamento dei PS/DEA avviene con due modalità:
- remunerazione tariffaria delle prestazioni specialistiche rese agli utenti non ricoverati, rilevate in base al flusso C2;
- finanziamento per funzione in base al numero degli accessi, attribuendo un peso diverso a seconda della tipologia di PS/DEA.
Il sistema, pertanto, non tiene conto del diverso peso dei pazienti trattati in OBI.
Per superare tale situazione, a decorrere dal 2010, il finanziamento per funzione avverrà in base al numero degli accessi, attribuendo un peso diverso sia per la tipologia di PS/DEA sia per le modalità di trattamento, ovvero con/senza utilizzo dell’OBI.
Ovviamente il finanziamento dell’attività in OBI presuppone che siano soddisfatte le condizioni sopra indicate: presenza di Linee guida o PIC per ogni sintomo o patologia prevista dall’Allegato 1, presenza di documentazione clinica appropriata e verificabile a campione, report semestrali di attività. A tal fine viene utilizzato ancora il tracciato C2 con campo specifico, che consenta il riconoscimento dell’attività specifica di OBI.
Con questo provvedimento la Regione intende promuovere la corretta applicazione di nuove forme assistenziali, che richiedono un forte coinvolgimento della componente professionale nell’ottica della clinical governance.
Elenco sintomi di presentazione e patologie appropriati per osservazione
Sintomi di presentazione
- Dolore toracico
- Sincope
- Dolore addominale
- Trauma cranico minore
Patologie appropriate per l’osservazione con terapia di breve durata
- Asma acuto
- Disidratazione/vomito/diarrea
- Fibrillazione atriale di recente insorgenza
- TVP non complicata
- Intossicazioni minori
- Scompenso cardiaco congestizio
- Gestione del dolore
- Colica renale
- Sindrome vertiginosa con o senza vomito
- Attacco ischemico transitorio
- Reazioni allergiche ad espressione cutanea non evolutive
- Ipoglicemia
- Crisi ipertensiva
- Crisi convulsiva
- Trauma minore
- Condizioni sociali di non immediata soluzione
Fonte: Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte.
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