Salute mentale: le procedure per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

La Regione Puglia, con la DGR 1499 del 4 agosto 2009, ha recepito le raccomandazioni della Conferenza delle Regioni sull’accertamento e il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale.

Le raccomandazioni della Conferenza nascono dall’esigenza di facilitare l’applicazione, coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale, delle procedure sanitarie. Se ne riporta la Premessa.

Il documento contiene indicazioni e raccomandazioni tese a facilitare l’applicazione, coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale, delle procedure ASO e TSO di cui agli articoli 33-34-35 della Legge 833/78. In questi articoli si trova il riferimento all’Art. 32 della Costituzione per il quale è lecito curare la salute di un cittadino, contro la sua volontà, solo nei casi previsti dalla legge. E’ alla luce di questo principio che va letta la delimitazione, prevista dall’Art. 34, delle condizioni in cui ad una persona, affetta da malattia mentale, è lecito imporre interventi obbligatori.

Nel primo comma dell’Art 33 della Legge 833/78 leggiamo che “gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari”. Con ciò viene affermato un duplice diritto: alla difesa della salute e alla libertà individuale nell’esercizio di questo diritto. Ogni forma di intervento sanitario che prescinda dal consenso viene considerata un’eccezione, di cui restringere la portata, salvaguardando i diritti della persona dalle limitazioni che ne derivano. Da ciò una certa complessità delle procedure che regolano gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. Questa complessità è una delle ragioni delle difformità di applicazione sul territorio nazionale, tra una regione e l’altra e, spesso, nella stessa regione, tra il territorio di una ASL e l’altro.

Questo documento si pone nella prospettiva di rimediare alla diversificazione delle procedure nell’esecuzione delle ordinanze per interventi sanitari obbligatori e vuole esplicitare e chiarire l’applicazione delle norme e fornisce l’indicazione di buone pratiche per i diversi attori chiamati in causa per l’applicazione delle procedure.

Le raccomandazioni saranno esposte nei seguenti capitoli:

  1. garanzie amministrative e giurisdizionali;
  2. procedure per l’accertamento sanitario obbligatorio (ASO);
  3. procedure per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) in degenza ospedaliera;
  4. procedure per il TSO extra ospedaliero;
  5. libertà di scelta da parte del paziente;
  6. individuazione del luogo in cui attuare il TSO;
  7. circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSO;
  8. procedure ASO e TSO in età evolutiva.

Rendendo operative, nel modo più completo, le garanzie introdotte dalla legge, si migliora la risposta in termini di qualità della cura ed efficacia dei servizi che vi sono preposti, introducendo quei valori di trasparenza delle procedure, permeabilità dei luoghi di cura, valutabilità delle prestazioni, sempre più rilevanti nella nostra società. L’integrale applicazione delle norme darà più chiarezza alle procedure, favorirà una maggiore omogeneità di esercizio in tutto il territorio nazionale. Sarà difeso così il diritto del paziente a ricevere cure nel pieno rispetto della sua dignità e della sua volontà e si ridurrà l’allarme sui rischi cui i medici vanno incontro a causa della complessità di queste norme, ridando tranquillità all’esercizio professionale anche nelle circostanze eccezionali previste dalla 833/78 per le alterazioni psichiche.

L’applicazione di tutte le procedure previste dalla legge può sembrare a qualcuno un inutile dispiegamento di atti burocratici. Ma prima di pensare a un eccesso formale di garanzie, dovremmo non dimenticare l’importanza dei diritti che sono con ciò garantiti, come quello alla libertà personale e il diritto di decidere sulla propria salute. Di fronte alla constatazione che non sempre la quantità di energie e tempo impiegati per gli adempimenti previsti dalla legge è proporzionale al risultato si dovrebbe valorizzare il significato pedagogico dell’applicazione della legge: si testimonia al paziente il rispetto personale e sociale cui ha diritto, realizzato anche con il puntuale rispetto delle leggi, si sottolinea l’importanza che la sua adesione volontaria ha per la progettazione condivisa di un intervento terapeutico, con ciò favorendo una contrattazione per una presa in carico post TSO da parte dei presidi e servizi territoriali.

Certamente la prospettiva migliore in cui affrontare e risolvere le difficoltà che si incontrano nella gestione degli interventi psichiatrici obbligatori è quella che nasce dalla loro collocazione nell’ambito della totalità della psichiatria e di una pratica di salute mentale. E’ qui che ci si può interrogare sulla efficacia delle prestazioni di prevenzione, di cura e di riabilitazione; sulla adeguatezza delle risorse disponibili (non solo in termini di posti letto, ma anche di operatori qualificati sul territorio); sulla razionalità dell’organizzazione rispetto alle risorse disponibili e ai bisogni degli utenti; sulla integrazione della rete dei servizi. Soltanto soluzioni adeguate dei problemi della rete dei servizi di salute mentale, rendono credibile l’impegno, cui ci sollecita la legge, a riportare nell’ordinaria modalità di gestione del bisogno psichiatrico quelle che sono eccezioni, e cioè gli interventi fatti senza il consenso del paziente.

In fase applicativa le Regioni, e le Province autonome di Trento e di Bolzano, garantiranno, sul proprio territorio, una diffusa conoscenza di queste raccomandazioni e ne promuoveranno l’applicazione. A tal fine, se non l’hanno già fatto, favoriranno, nel territorio di competenza, la partecipazione di tutte le Istituzioni coinvolte (Comune, Polizia municipale, Pronto Soccorso Ospedaliero, 118, DSM, SPDC, Servizi di NPIA, Tribunale dei Minorenni, Polizia di stato, Carabinieri, Vigili del Fuoco, ecc.) in un coordinamento per l’attuazione una corretta applicazione delle procedure di intervento sanitario obbligatorio, anche attraverso la siglatura di protocolli applicativi; attiveranno programmi di formazione interprofessionale per la condivisione delle competenze necessarie.

Nel monitoraggio delle attività sanitarie una particolare attenzione sarà riservata ai servizi e alle prestazioni per l’urgenza psichiatrica e agli interventi sanitari obbligatori che eventualmente ne scaturiscono, sia in età adulta che in età evolutiva. I dati raccolti saranno utilizzati per implementare la prevenzione di ASO e TSO e per valutare l’adeguatezza dei servizi in modo da introdurre nei PSR eventuali correttivi.

Tutte queste iniziative sono condizioni necessarie, anche se non sufficienti, per rendere più esigibile, alla persona affetta da malattia mentale, il diritto alla salute, nel rispetto della sua dignità e con le minori limitazioni possibili della sua libertà.

Riferimenti

Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome
Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (art. 33 – 34 – 35 legge 23 dicembre 1978, n. 833) (PDF – 69 Kb).

Regione Puglia – Deliberazione della Giunta Regionale 4 agosto 2009, n. 1499
Documento di raccomandazioni in merito all’ applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Art. 33 – 34 – 35 Legge n. 833/78).
Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 139 del 04.09.2009 pag. 18606 (PDF – 4,67 Mb).

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di Criel

Medico, redattore di Eumed.org.


1 commento per Salute mentale: le procedure per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

  • Salute mentale: le procedure per il trattamento sanitario obbligatorio (TSO)…

    Facilitare l’applicazione, coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale, degli accertamenti e dei trattamenti sanitari obbligatori in una logica di difesa di un duplice diritto della persona affetta da malattia mentale: la difesa della salute…

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