Linee guida per le fratture del collo del femore

Radiografia di una frattura del collo del femore

La frattura dell’anca è una lesione grave che si verifica soprattutto nelle persone anziane, in particolare se fragili e con preesistenti problemi medici. Interessa per lo più la parte prossimale del femore, il cosiddetto collo del femore. E’ una lesione comune, dagli alti costi sociali ed economici, che comporta la gestione di un complesso percorso di cura.

Gli esiti delle cure sono molto variabili. Molti pazienti guariscono con una ripresa rapida e ottimale delle proprie funzionalità. Per altri, invece, significa la perdita della mobilità e, talvolta, l’impossibilità a vivere a casa propria. Nel complesso, la mortalità un anno dopo la frattura è elevata, intorno al 30%, anche se solo un terzo è direttamente attribuibile alla frattura.

Una caduta accidentale, più comunemente a casa, segna l’inizio di un complesso percorso di cura che attraversa il dipartimento di emergenza, il reparto di ortopedia e la riabilitazione, fino alla dimissione. Le strutture, le discipline e i professionisti sanitari coinvolti nei processi di cura sono molti e con diverse competenze. Coordinare i diversi servizi per la fase acuta, la riabilitazione e il sostegno di un gruppo così vasto e fragile di pazienti rappresenta una sfida.

Lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha pubblicato le nuove linee guida per il sistema sanitario britannico (NHS). Questa guida fornisce le indicazioni per rendere il percorso di cura sicuro ed efficace. Sarà di interesse per tutti coloro che hanno la responsabilità della cura dei pazienti con frattura dell’anca: medici generici, medici ospedalieri, anestesisti, chirurghi ortopedici, infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, operatori tecnici dell’assistenza, operatori sociali, dietologi, amministratori e i pazienti stessi. Il questa pagina, adattata dall’originale, vedremo gli aspetti legati alla gestione della prima fase acuta, quella dell’emergenza.

Alcune raccomandazioni, soprattutto per la gestione nel dipartimento di emergenza, riprendono in gran parte gli indirizzi del 1989 del Royal College of Physicians of London. Ne raccomandiamo la lettura per l’attualità di quanto viene indicato e per le differenze, tuttora esistenti, con la pratica clinica italiana.

Gestione preospedaliera

Non esistono prove di evidenza sulle modalità del trasporto in ambulanza. La buona pratica clinica, comunque, suggerisce alcune importanti considerazioni.

Il trasferimento dal luogo in cui si è verificato il trauma all’ospedale deve essere effettuato quanto prima possibile.

La formazione del personale delle ambulanze dovrebbe prevedere il riconoscimento dei segni di una sospetta frattura del collo del femore, spesso indicata da:

• storia di caduta
• presenza di dolore all’anca
• accorciamento e rotazione esterna dell’arto inferiore

Se necessaria, la terapia antidolorifica deve essere iniziata prima possibile utilizzando oppioidi per via endovenosa, dosati e sorvegliati attentamente per gli effetti, iniziando a basse dosi. Se questo non fosse possibile (per esempio, in assenza di una adeguata supervisione), dovrebbe essere presa in considerazione l’analgesia con entonox (miscela di ossigeno e protossido di azoto al 50%).

Se il paziente deve affrontare un lungo viaggio o un’irriducibile ritardo, prima del trasferimento è opportuno prendere in considerazione l’uso di un catetere vescicale a permanenza.

Particolare attenzione deve essere prestata alle zone del corpo sottoposte a pressione.

Tutti i pazienti con frattura del collo del femore richiedono l’ospedalizzazione quanto prima possibile. Le informazioni clinicamente rilevanti devono essere tutte registrate al primo contatto. In particolare:

• notizie sul fatto traumatico ed esame obiettivo
• condizioni mediche concomitanti e anamnesi remota
• terapie in atto
• abilità funzionali precedenti, con particolare riferimento alla mobilità
• condizione mentale preesistente
• situazione sociale ed eventuale presenza di un accompagnatore

Le notizie di precedenti cadute devono essere annotate.

Gestione nel dipartimento di emergenza

Valutazione

Nel dipartimento di emergenza tutti i fattori clinici, infermieristici e sociali rilevanti dovrebbero essere valutati con la stessa attenzione riservata al trauma ortopedico.

La valutazione, da effettuarsi quanto prima, dovrebbe includere registrazioni formali su:

• rischio di lesioni da pressione
• idratazione e nutrizione
• bilancio dei liquidi
• controllo del dolore
• temperatura corporea
• continenza
• problemi medici preesistenti
• stato mentale
• mobilità precedente
• abilità funzionali precedenti
• situazione sociale ed eventuale presenza di un accompagnatore

Lo staff medico dovrebbe valutare i pazienti con sospetta frattura dell’anca prima possibile, preferibilmente entro 1 ora dall’arrivo in pronto soccorso.

Gestione immediata

Per i pazienti ad alto rischio di lesioni da pressione dovrebbero essere utilizzati materassi antidecubito ad aria. Per tutti i pazienti è raccomandato:

• l’uso di superfici morbide per proteggere il tallone e il sacro da lesioni da pressione
• tenere il paziente al caldo
• somministrare una terapia antidolorifica adeguata per permettere il regolare e confortevole cambiamento di posizione del paziente
• effettuare gli esami radiologici presto
• misurare e correggere ogni alterazione idro-elettrolitica

Trasferimento precoce

Sebbene il trasferimento in reparto entro 1 ora sia stato raccomandato in alcune linee guida, non esistono evidenze che il trasferimento precoce influenzi l’outcome. In ogni caso, evidenze sulle lesioni da pressione suggeriscono che il trasferimento precoce è associato a un buon standard di cure. I pazienti, pertanto, dovrebbero essere trasferiti in reparto entro 2 ore dal loro arrivo in pronto soccorso.

Diagnosi

La risonanza magnetica è l’indagine di scelta in caso di dubbio diagnostico, per esempio in caso di un’anca radiologicamente normale in un paziente sintomatico.

Se la risonanza non è disponibile, dovrebbe essere effettuata una nuova serie di radiografie (anche con nuove proiezioni) dopo 24-48 ore dall’accettazione o una scintigrafia ossea ad almeno 12 ore dal trauma.

Analgesia

La terapia antidolorifica deve essere adattata alle esigenze di ogni paziente. L’analgesia adeguata e appropriata si ottiene con oppioidi per via endovenosa, dosati e sorvegliati attentamente per gli effetti. In casi selezionati può essere appropriato il blocco tronculare periferico. La terapia antidolorifica deve essere somministrata presto, in anticipo rispetto a procedure dolorose come il movimento del paziente per le indagini radiologiche. Ritardi nelle procedure possono richiedere una nuova somministrazione della terapia.

Se non è possibile utilizzare oppioidi (per esempio in assenza di un’adeguata supervisione) dovrebbe essere presa in considerazione l’analgesia con entonox.

Bibliografia

SIGN 111. Management of hip fracture in older people. Guideline No. 111, ISBN 978 1 905813 47 6, June 2009

• Full guideline (515K – PDF)
• Quick reference guide (202K – PDF)