Linee guida nazionali su soccorso e assistenza alle donne vittime di violenza

Decreto del presidente del consiglio dei ministri 24 novembre 2017 “Linee guida nazionali per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza” (G.U. Serie Generale , n. 24 del 30 gennaio 2018).


                            IL PRESIDENTE 
                     DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 

  Vista la legge 23  agosto  1988,  n.  400  recante  la  «Disciplina
dell'attivita'  di  Governo  e  ordinamento  della   Presidenza   del
Consiglio dei ministri»; 
  Visto il decreto  legislativo  30  luglio  1999,  n.  303,  recante
«Ordinamento della Presidenza del Consiglio  dei  ministri,  a  norma
dell'art.  11  della  legge  15  marzo  1997,  n.  59»  e  successive
modificazioni e integrazioni; 
  Visto il decreto legislativo  5  dicembre  2003,  n.  343,  recante
«Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 30 luglio 1999,  n.
303 sull'ordinamento della Presidenza del Consiglio  di  ministri,  a
norma dell'art. 1, della legge 6 luglio 2002, n. 137»; 
  Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri  del  22
novembre 2010, concernente la disciplina dell'autonomia finanziaria e
contabile della Presidenza del Consiglio dei  ministri  e  successive
modifiche ed integrazioni; 
  Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri  del  1°
ottobre 2012, recante «Ordinamento  delle  strutture  generali  della
Presidenza del Consiglio dei ministri» e in  particolare  l'art.  16,
concernente il Dipartimento per le pari opportunita' che lo  descrive
come  «Struttura  di  supporto  al  Presidente  che  opera  nell'aria
funzionale  inerente  alla  promozione  ed  al  coordinamento   delle
politiche dei diritti della persona, delle pari opportunita' e  della
parita' di trattamento e delle azioni di Governo volte a prevenire  e
rimuovere ogni forma e causa di discriminazione»; 
  Visto il decreto  del  Presidente  del  Consiglio  dei  ministri  4
dicembre  2012  di  organizzazione  del  Dipartimento  per  le   pari
opportunita'; 
  Vista la Convenzione del Consiglio d'Europa sulla prevenzione e  la
lotta  alla  violenza  contro  le  donne  e  la  violenza  domestica,
cosiddetta «Convenzione  di  Istanbul»,  ratificata  dall'Italia  con
legge 27 giugno 2013, n. 77, entrata in vigore il 1° agosto 2014 e in
particolare il comma 2 dell'art. 20 «Servizi di supporto generali» il
quale prevede che «gli Stati membri adottino misure legislative o  di
altro tipo necessarie per garantire che le vittime abbiano accesso ai
servizi sanitari e sociali e che tali servizi dispongano  di  risorse
adeguate e di figure professionali adeguatamente formate per  fornire
assistenza alle vittime e indirizzarle verso i servizi appropriati»; 
  Visto il «Piano d'azione straordinario contro la violenza  sessuale
e di genere» adottato il 7 luglio 2015 che prevede al  punto  3.1  la
costituzione di un Osservatorio nazionale sul fenomeno della violenza
con il compito di supportare la Cabina di regia interistituzionale  e
di fornirle proposte di intervento derivanti anche dai risultati  dei
gruppi  di  lavoro  sulla  violenza  contro  le  donne  appositamente
costituiti; 
  Vista  la  direttiva  2012/29/UE  del  Parlamento  europeo  e   del
Consiglio d'Europa del 25 ottobre 2012 che istituisce norme minime in
materia di diritti, assistenza e protezione delle vittime  di  reato,
sottolineando che le vittime di reato dovrebbero essere  riconosciute
e trattate in maniera rispettosa, sensibile  e  professionale,  senza
discriminazioni di sorta fondate su motivi quali razza, colore  della
pelle, origine etnica o sociale, caratteristiche  genetiche,  lingua,
religione o convinzioni personali, opinioni politiche o di  qualsiasi
altra natura, appartenenza a  una  minoranza  nazionale,  patrimonio,
nascita, disabilita', eta', genere, espressione di genere,  identita'
di genere, orientamento sessuale, status in materia  di  soggiorno  o
salute; 
  Visto il decreto-legge 14 agosto 2013, n. 93, convertito  in  legge
dalla legge 15 ottobre 2013, n. 119, recante «Disposizioni urgenti in
materia di sicurezza e per il  contrasto  della  violenza  di  genere
nonche' in tema di protezione  civile  e  di  commissariamento  delle
province»; 
  Vista la legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante  «Disposizioni  per
la formazione del bilancio annuale e pluriennale  dello  Stato  (c.d.
legge di stabilita' 2016)» che all'art. 1, commi 790  e  791  prevede
l'istituzione, nelle Aziende sanitarie e ospedaliere, di un  percorso
di protezione a tutela delle persone vittime della  altrui  violenza,
con  particolare  riferimento  alle  vittime  di  violenza  sessuale,
maltrattamenti o atti persecutori  (stalking)  e  la  definizione  di
apposite  Linee  guida  nazionali,  volte  a  rendere  operativo   il
percorso; 
  Vista la nota del Capo del Dipartimento per  le  pari  opportunita'
del 17 gennaio 2017, prot. n. DPO/291 con la quale, a  seguito  degli
esiti della riunione del 21 novembre  2016  del  citato  Osservatorio
nazionale sul fenomeno della violenza sessuale e di genere  e'  stato
costituito il gruppo di lavoro «percorso di tutela», con  il  compito
di definire una proposta di Linee guida nazionali in conformita'  con
quanto dettato dall'art. 1, commi 790 e 791  della  citata  legge  28
dicembre 2015, n. 208; 
  Preso atto che il citato gruppo, composto da  rappresentanti  delle
Amministrazioni centrali, regionali e locali  e  dall'associazionismo
di riferimento, ha definito una proposta di Linee guida nazionali che
forniscono un intervento adeguato e integrato nel  trattamento  delle
conseguenze fisiche e psicologiche che la violenza  maschile  produce
sulla salute della donna, che garantiscono una tempestiva e  adeguata
presa  in  carico  delle  stesse   a   partire   dal   triage,   fino
all'accompagnamento/orientamento  ai  servizi  pubblici   e   privati
presenti sul territorio di riferimento, al fine di elaborare, con  le
stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di  ascolto  per  la
fuoriuscita dalla esperienza di violenza subita; 
  Ritenuto di approvare la suddetta proposta di Linee guida nazionali
per rendere attivo e  operativo,  nelle  Aziende  sanitarie  e  nelle
Aziende  ospedaliere,  il  percorso  volto   a   garantire   adeguata
assistenza,  accompagnamento/orientamento,  protezione  e  messa   in
sicurezza della donna che subisce violenza; 
  Acquisiti gli atti di concerto con il Ministro della giustizia,  il
Ministro della salute e il Ministro dell'interno, cosi' come previsto
dall'art. 1, comma 791 della legge 28 dicembre  2015,  n.  208  (c.d.
legge di stabilita' 2016); 
  Acquisita l'intesa della Conferenza permanente per i  rapporti  tra
lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano cosi'
come previsto dall'art. 1, comma 791 della legge 28 dicembre 2015, n.
208 (c.d. legge di stabilita' 2016), nella  seduta  del  23  novembre
2017; 
  Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri  del  27
gennaio 2017 con il quale  alla  dott.ssa  Giovanna  Boda,  Capo  del
Dipartimento per le pari opportunita' e' riconosciuta la  titolarita'
del centro di responsabilita' amministrativa n. 8 «Pari opportunita'»
del  bilancio  di  previsione  della  Presidenza  del  Consiglio  dei
ministri; 
  Visto il decreto del  Presidente  del  Consiglio  dei  ministri  19
gennaio 2017 che agli articoli 2 e 3 delega le funzioni in materia di
pari opportunita' alla Sottosegretaria di Stato alla  Presidenza  del
Consiglio dei ministri on. le Avv. Maria Elena Boschi; 
  Visto il decreto del  Presidente  del  Consiglio  dei  ministri  16
dicembre 2016, con  il  quale  alla  Sottosegretaria  di  Stato  alla
Presidenza del Consiglio dei ministri, on. avv. Maria  Elena  Boschi,
e' stata conferita  la  delega  per  la  firma  di  decreti,  atti  e
provvedimenti  di  competenza  del  Presidente  del   Consiglio   dei
ministri; 

                              Decreta: 

                               Art. 1 

  1. Sono adottate le allegate Linee guida nazionali per  le  Aziende
sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso  e  assistenza
socio-sanitaria alle donne vittime di violenza, con la  denominazione
«Percorso per le donne che subiscono violenza» a norma  dell'art.  1,
commi 790 e  791  della  legge  28  dicembre  2015,  n.  208  recante
«Disposizioni per la formazione del bilancio  annuale  e  pluriennale
dello Stato» (c.d.  legge  di  stabilita'  2016),  costituenti  parte
integrante del presente decreto. 
  Il presente decreto e' inviato ai competenti organi di controllo  e
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana  e  sul
sito internet della Presidenza del Consiglio dei ministri. 
    Roma, 24 novembre 2017 

             p. Il Presidente del Consiglio dei ministri 
                     La Sottosegretaria di Stato 
                               Boschi 

                     Il Ministro della giustizia 
                               Orlando 

                      Il Ministro della salute 
                              Lorenzin 

                      Il Ministro dell'interno 
                               Minniti 

Registrato alla Corte dei conti il 9 gennaio 2018 
Ufficio controllo atti P.C.M. Ministeri giustizia  e  affari  esteri,
reg.ne prev. n. 42
 
                      LE LINEE GUIDA NAZIONALI 

PER LE  AZIENDE  SANITARIE  E  OSPEDALIERE  IN  TEMA  DI  SOCCORSO  E
  ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA ALLE DONNE CHE SUBISCONO VIOLENZA 
PARTE PRIMA 
Denominazione e obiettivo delle LINEE GUIDA NAZIONALI 
    Sono definite a livello nazionale le Linee guida di  indirizzo  e
orientamento per le Aziende sanitarie e  le  Aziende  ospedaliere  in
tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne  vittime  di
violenza con la denominazione di PERCORSO PER LE DONNE CHE  SUBISCONO
VIOLENZA. 
    Le presenti Linee guida nazionali saranno recepite dalle  Aziende
sanitarie e dalle Aziende ospedaliere che al loro interno abbiano  un
Pronto Soccorso,  fatta  salva  la  normativa  primaria  e  le  leggi
speciali  e  regionali  vigenti,  compatibilmente  con   le   risorse
disponibili stanziate per il Fondo Sanitario Nazionale. 
    Le esperienze  esistenti  e  consolidate  nelle  singole  realta'
territoriali potranno temporaneamente conservare le denominazioni  in
uso, ma dovranno progressivamente adeguarsi alla nuova  denominazione
di livello nazionale ed alle raccomandazioni  contenute  nelle  Linee
guida nazionali, entro e non oltre un  anno  dalla  loro  entrata  in
vigore. 
    Obiettivo delle Linee guida nazionali e'  fornire  un  intervento
adeguato e integrato nel  trattamento  delle  conseguenze  fisiche  e
psicologiche che la violenza  maschile  produce  sulla  salute  della
donna. 
    Il Percorso per le  donne  che  subiscono  violenza,  di  seguito
delineato, dovra' garantire una tempestiva e adeguata presa in carico
delle   donne   a   partire   dal   triage    e    fino    al    loro
accompagnamento/orientamento, se consenzienti, ai servizi pubblici  e
privati dedicati presenti sul territorio di riferimento  al  fine  di
elaborare, con le stesse, un progetto personalizzato di sostegno e di
ascolto per la fuoriuscita dalla esperienza di violenza subita. 
Destinatarie 
    Destinatarie del Percorso per le  donne  che  subiscono  violenza
sono le donne (con il termine «donne» sono  da  intendersi  anche  le
ragazze di meno di 18 anni come previsto dall'art. 3 lettera f) della
Convenzione di Istanbul), italiane e straniere,  che  abbiano  subito
una qualsiasi forma di violenza. (1) 
    Sono coinvolti  nel  Percorso  anche  le/gli  eventuali  figlie/i
minori della donna, testimoni o vittime  di  violenza,  tenuto  conto
della normativa riguardante i minori e  delle  vigenti  procedure  di
presa in carico socio-sanitaria delle persone minorenni. 
Rete e attori coinvolti 
    Le Linee guida nazionali si  rivolgono  alle  operatrici  e  agli
operatori  socio-sanitari  e  devono  essere  destinate  agli  attori
pubblici e privati che a diverso titolo operano per la prevenzione  e
il contrasto alla violenza maschile contro le donne, come di  seguito
individuati: 
      Servizi sanitari del Servizio sanitario nazionale,  ospedalieri
e territoriali; 
      Servizi socio-sanitari territoriali; 
      Centri antiviolenza e Case rifugio (2) ; 
      Forze dell'ordine e Forze di Polizia locali; 
    Procura della Repubblica presso il Tribunale ordinario  e  presso
il Tribunale per i Minorenni; 
    Tribunale (civile-penale-per i Minorenni); 
    Enti territoriali (Regioni - Province -  Citta'  metropolitane  -
Comuni). 
    Ogni attore della rete antiviolenza territoriale  agisce  secondo
le proprie competenze ma con un approccio condiviso  e  integrato  ad
esclusivo vantaggio della  donna,  garantendone  l'autodeterminazione
nelle scelte da intraprendere. 
    Gli attori della rete potranno formalizzare protocolli  operativi
di  rete  specifici  e  strutturati  che  garantiscano  il   raccordo
operativo e la comunicazione tra la struttura sanitaria e ospedaliera
e  i  servizi  generali  e  specializzati  dedicati,   presenti   sul
territorio  di  riferimento.  Tali  protocolli  dovranno  individuare
interventi comuni  e  condivisi  tra  tutti  gli  attori  della  rete
territoriale, per assicurare adeguata assistenza,  accompagnamento  e
orientamento, protezione e messa in sicurezza della donna. 
    Le Regioni, in virtu' della loro competenza di  tipo  concorrente
in  materia  di  programmazione,  coordinamento  e  indirizzo   degli
interventi  socio-sanitari  ai  sensi  dell'art.  117  Cost.,  devono
adoperarsi affinche' le Aziende sanitarie e  le  Aziende  ospedaliere
diano puntuale attuazione alle presenti Linee guida nazionali. 
PARTE SECONDA 
    Accesso al Pronto Soccorso e Triage 
    La donna puo' accedere al Pronto Soccorso: 
    Spontaneamente (sola o con prole minore); 
    Accompagnata dal 118 con o senza l'intervento delle FF.OO; 
    Accompagnata dalle FF.OO; 
    Accompagnata da operatrici dei Centri antiviolenza; 
    Accompagnata da altri servizi pubblici o privati; 
    Accompagnata da persone da identificare; 
    Accompagnata dall'autore della violenza. 
    Il personale infermieristico addetto al triage,  con  un'adeguata
formazione professionale, procede  al  tempestivo  riconoscimento  di
ogni segnale di violenza, anche quando non  dichiarata.  A  tal  fine
puo' avvalersi  di  informazioni  relative  ad  eventuali  precedenti
accessi ai Pronto Soccorso del territorio da parte della donna. 
    Si raccomanda alle Regioni  di  adeguare  i  sistemi  informatici
aziendali e regionali, nel rispetto di quanto  previsto  dal  decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante il Codice in  materia  di
protezione dei dati personali, per consentire all'Azienda sanitaria o
all'ospedale di riferimento di essere in  rete  con  tutte  le  altre
strutture della regione di appartenenza. 
    Nella zona del triage deve essere presente materiale  informativo
(cartaceo e/o multimediale) visibile e comprensibile anche  da  donne
straniere, relativo a: 
    Tipologie di violenza; 
    Effetti della violenza sulla salute di donne e bambine/i; 
    Normativa di riferimento; 
    Indicazioni logistiche sui servizi pubblici  e  privati  dedicati
presenti sul territorio; 
    Servizi per il sostegno a figlie/i minori testimoni  e/o  vittime
di violenza; 
    Indicazioni relative al numero di pubblica utilita' 1522 (3) . 
    Salvo che non sia necessario attribuire un  codice  di  emergenza
(rosso o  equivalente),  alla  donna  deve  essere  riconosciuta  una
codifica di urgenza relativa - codice giallo o equivalente - cosi' da
garantire una visita medica tempestiva (di  solito  tempo  di  attesa
massimo 20 minuti) e ridurre al minimo il rischio di  ripensamenti  o
allontanamenti volontari. 
    Alla  donna  presa   in   carico   dovranno   essere   assicurate
l'assistenza e la protezione richieste dal caso specifico. 
    L'assegnazione  del  codice  giallo   o   equivalente   determina
l'attivazione del Percorso per le donne che subiscono violenza. Oltre
al codice di triage verra' assegnato un  identificativo  di  Percorso
definito nell'ambito della organizzazione  del  Pronto  Soccorso  che
concorre a determinare l'attivazione del Percorso stesso. 
    Nel caso in cui la donna abbia fatto accesso al  Pronto  Soccorso
con figlie/i minori e' opportuno che le/gli stesse/i restino  con  la
madre e che siano coinvolti nel suo stesso Percorso. 
Trattamento diagnostico - terapeutico 
    La donna presa in carico  deve  essere  accompagnata  in  un'area
separata dalla sala d'attesa generale  che  le  assicuri  protezione,
sicurezza e riservatezza. 
    Eventuali accompagnatrici/accompagnatori, ad eccezione  delle/dei
figlie/i minori, dovranno essere in  un  primo  momento  allontanati;
successivamente,  e  solo  su   richiesta   della   donna,   potranno
raggiungerla nell'area protetta. 
    L'area protetta rappresenta, possibilmente, l'unico luogo in  cui
la donna viene visitata e sottoposta ad ogni accertamento strumentale
e clinico, nonche' il luogo di ascolto e prima accoglienza (ove anche
repertare il materiale utile per una eventuale denuncia/querela), nel
pieno rispetto della sua privacy. 
    L'operatrice/operatore che prende in carico la donna dovra': 
    Utilizzare una corretta comunicazione con un linguaggio semplice,
comprensibile e accessibile anche alle donne affette  da  disabilita'
sensoriale, cognitiva o relazionale; 
    Garantire un ascolto e un approccio empatico e non giudicante; 
    Instaurare con la donna un rapporto basato sulla  fiducia,  cosi'
da favorire l'eventuale passaggio alla fase successiva alla presa  in
carico,  nel  pieno  rispetto  della  liberta'   di   scelta   e   di
autodeterminazione della stessa; 
    Attivare per donne straniere,  ove  necessario,  la  presenza  di
mediatrici culturali e linguistiche; 
    Attivare per donne affette da  disabilita',  ove  necessario,  la
presenza di figure di supporto; 
    Informare nel dettaglio la donna delle varie fasi del Percorso; 
    Acquisire il consenso  libero  e  informato  per  ogni  fase  del
Percorso. 
    Al fine di: 
    Rilevare, anche con domande specifiche, la violenza  subita  e  i
rischi immediati; 
    Verificare la presenza di figlie/i minori,  informando  la  donna
dei propri obblighi di legge e delle conseguenze  per  le/i  figlie/i
relative alla violenza; 
    Informare la donna  della  presenza  sul  territorio  dei  Centri
antiviolenza, dei servizi pubblici e privati dedicati; 
    Avviare, qualora la donna ne faccia richiesta,  le  procedure  di
contatto con i Centri antiviolenza o con gli altri attori della  rete
antiviolenza territoriale; 
    Informare la donna della  possibilita'  di  sporgere  denuncia  o
querela, anche contattando direttamente le FF.OO qualora previsto per
legge. 
    Per i dettagli e le indicazioni sulle  modalita'  di  svolgimento
della visita medica, si rinvia al  contenuto  dei  seguenti  allegati
delle presenti Linee guida nazionali: 
    Allegato A) Trattamento  diagnostico  -  terapeutico,  fornito  e
redatto dal Ministero della salute; 
    Allegato C) Linee guida per la repertazione di tracce  biologiche
per le analisi di genetica forense nel percorso  assistenziale  delle
vittime  di  violenza  sessuale  e/o  maltrattamento,  a  cura  della
Associazione Scientifica Genetisti Forensi Italiani (Ge.F.I.). 
Repertazione e conservazione delle prove 
    Per evitare la contaminazione, la degradazione e  la  perdita  di
tracce biologiche, ed ottenere risultati fruibili per  successivi  ed
eventuali procedimenti giudiziari, sono indispensabili  una  corretta
repertazione,   una   successiva   corretta   conservazione,   e   la
predisposizione della catena di custodia dei reperti. 
    Per quanto sopra, si rinvia all'Allegato C) Linee  guida  per  la
repertazione di tracce biologiche per le analisi di genetica  forense
nel percorso assistenziale delle vittime  di  violenza  sessuale  e/o
maltrattamento,  a  cura  della  Associazione  Scientifica  Genetisti
Forensi Italiani (Ge.F.I.) delle presenti Linee guida nazionali. 
Dimissione dal Pronto Soccorso 
    L'operatrice/operatore sanitaria/o che  ha  preso  in  carico  la
donna deve refertare tutti gli esiti della violenza  subita  in  modo
dettagliato e preciso e redigere il verbale di dimissione completo di
diagnosi e prognosi, riportando i codici di  diagnosi  (principale  o
secondaria) ICD9-cm: 
    995.50 abuso/maltrattamento minore; 
    995.53 abuso sessuale minore; 
    995.80 abuso/maltrattamento adulto; 
    995.83 abuso sessuale adulto; 
    995.51 violenza psicologica su minore. 
PARTE TERZA 
Attivazione della rete antiviolenza territoriale 
    Al    termine    del     trattamento     diagnostico-terapeutico,
l'operatrice/operatore sanitaria/o che ha preso in  carico  la  donna
utilizza lo strumento di rilevazione "Brief Risk Assessment  for  the
Emergency Department -  DA5"  (4)  ,  indicato  dal  Ministero  della
salute, per essere coadiuvata/o nella elaborazione e formulazione  di
una corretta e adeguata rilevazione in Pronto Soccorso del rischio di
recidiva e letalita' e per  adottare  le  opzioni  di  dimissioni  di
seguito suggerite: 
      a) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso basso: 
    L'operatrice/operatore  sanitaria/o  informa   la   donna   della
possibilita'  di  rivolgersi  ai  Centri  antiviolenza,  ai   servizi
pubblici  e  privati  della  rete  locale  e  la  rinvia  al  proprio
domicilio; qualora la donna acconsenta, attiva la  rete  antiviolenza
territoriale. 
      b) Rilevazione del rischio in Pronto Soccorso medio/alto: 
    L'operatrice/operatore  sanitaria/o  informa   la   donna   della
possibilita'  di  rivolgersi  ai  Centri  antiviolenza,  ai   servizi
pubblici e privati della rete locale e, qualora la donna  acconsenta,
attiva la rete antiviolenza territoriale. 
    In mancanza di possibili soluzioni immediate, e  se  previsto  da
accordi    con    la    Direzione    Sanitaria    di     riferimento,
l'operatrice/operatore   sanitaria/o   prospetta   alla   donna    la
possibilita' di rimanere in  osservazione  breve  intensiva  (OBI)  o
comunque in ambiente ospedaliero per  un  tempo  non  superiore  alle
36/72 ore, al  fine  di  garantire  la  sua  protezione  e  messa  in
sicurezza. 
    L'operativita' deve essere consentita H24, attraverso il  ricorso
a  specifiche  procedure  condivise  ed  improntate  a   criteri   di
integrazione funzionale e  di  flessibilita'  organizzativa,  atte  a
garantire la continuita' della protezione del Pronto Soccorso per  le
donne e i figli minori sino all'attivazione dei servizi territoriali. 
    L'operatrice/operatore  sanitaria/o  ha   sempre   l'obbligo   di
informare  la  donna  della  possibilita'  di  rivolgersi  ai  Centri
antiviolenza presenti sul territorio, ai servizi pubblici  e  privati
della rete locale e, ogni qual volta la donna acconsenta,  attiva  la
rete antiviolenza territoriale, allertando gli attori  coinvolti  nei
protocolli formalizzati. 
    I Centri antiviolenza possono rappresentare un riferimento per le
strutture sanitarie e ospedaliere e possono lavorare in sinergia e  a
supporto delle operatrici e operatori del Pronto Soccorso in  seguito
alla stipula di appositi accordi/convenzioni, in tal  senso,  con  le
Direzioni generali. 
PARTE QUARTA 
Aziende sanitarie 
    Le Aziende sanitarie  locali  e  le  Aziende  ospedaliere,  anche
attraverso i propri distretti, presidi e servizi territoriali, devono
adoperarsi affinche', nel prestare assistenza socio-sanitaria a donne
che  subiscono  violenza,  siano  rispettate  tutte  le   indicazioni
contenute nelle presenti Linee guida nazionali. 
    Dovranno di conseguenza impegnarsi a: 
    Realizzare al loro interno percorsi e procedure di accoglienza  e
presa in  carico  che  prevedano  e  garantiscano,  tra  l'altro,  il
raccordo operativo e la comunicazione con tutti gli attori della rete
antiviolenza territoriale; 
    Garantire una regolare  e  continua  attivita'  di  formazione  e
aggiornamento del  personale  -  compreso  quello  convenzionato  (ad
esempio  medici  di  famiglia,  pediatri,  medici  specialistici)  -,
partecipando alla  progettazione  e  alla  organizzazione  di  moduli
formativi, anche avvalendosi delle competenze specifiche e  operative
maturate negli anni a partire dal proprio territorio; 
    Partecipare a tavoli di confronto  periodici  con  istituzioni  e
soggetti pubblici e privati della rete antiviolenza territoriale; 
    Assicurare il monitoraggio costante del fenomeno  della  violenza
maschile contro le donne, attraverso la rilevazione  e  il  controllo
degli strumenti in uso (scheda del triage, schede di dimissione); 
    Effettuare il monitoraggio dell'applicazione delle procedure, con
eventuale avvio di azioni di miglioramento. 
    Le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere devono  individuare
un referente del Percorso per le donne  che  subiscono  violenza  che
deve interfacciarsi con gli  altri  attori  della  rete  antiviolenza
territoriale. 
    Le Aziende sanitarie locali, in attuazione delle  presenti  Linee
guida nazionali e  nel  rispetto  degli  indirizzi  e  degli  assetti
organizzativi definiti a livello  regionale,  dovranno  coordinare  e
supervisionare il Percorso per le  donne  che  subiscono  violenza  e
trasmettere periodicamente, ai competenti referenti regionali  (5)  ,
una relazione aggiornata sullo stato e sugli esiti  delle  procedure,
nonche' comunicare e far confluire i dati  raccolti  nell'ambito  del
sistema di monitoraggio previsto a livello regionale e nazionale. 
Formazione professionale 
    La  formazione  professionale  e  l'aggiornamento   continui   di
operatrici e operatori sono indispensabili per una buona attivita' di
accoglienza, di presa in carico, di  rilevazione  del  rischio  e  di
prevenzione. 
    I moduli formativi dovranno fornire una  adeguata  conoscenza  di
base del fenomeno della violenza maschile contro le donne  in  merito
a: 
    Dinamiche  della  violenza  da  parte  dei  soggetti  autori   di
violenza: come nasce e si sviluppa, il ruolo degli stereotipi e degli
atteggiamenti sessisti; 
    Conseguenze della violenza sulla salute  e  sul  benessere  della
donna e delle/dei sue/suoi figlie/i; 
    Tutela  delle  categorie  vulnerabili:  quali   sono,   specifici
obblighi e possibili percorsi  per  donne  disabili,  in  gravidanza,
minori ecc.; 
    Criteri e metodologie per instaurare con la donna  una  relazione
fondata sull'ascolto e sull'accoglienza; 
    Conoscenza delle risorse economiche e  professionali  disponibili
sul territorio; 
    Collaborazione fattiva con la rete territoriale  intra  ed  extra
ospedaliera; 
    Lettura della rilevazione  del  rischio  in  Pronto  Soccorso  di
recidiva e letalita'; 
    Promozione condivisa e sinergica di un sapere  comune,  volto  al
confronto e alla conseguente crescita professionale. 
    Per obiettivi, struttura e contenuto  dei  moduli  formativi,  si
rinvia all'Allegato D) Formazione professionale delle presenti  Linee
guida nazionali. 

              Parte di provvedimento in formato grafico 

(1) Art. 3 Convenzione di Istanbul a) con l'espressione "violenza nei
    confronti delle donne" si intende designare  una  violazione  dei
    diritti umani e una forma di  discriminazione  contro  le  donne,
    comprendente tutti gli atti di violenza fondati  sul  genere  che
    provocano o sono suscettibili di provocare danni o sofferenze  di
    natura fisica, sessuale, psicologica  o  economica,  comprese  le
    minacce di compiere tali atti, la  coercizione  o  la  privazione
    arbitraria della liberta', sia nella  vita  pubblica,  che  nella
    vita privata; b) l'espressione "violenza domestica" designa tutti
    gli atti di violenza fisica, sessuale,  psicologica  o  economica
    che  si  verificano  all'interno  della  famiglia  o  del  nucleo
    familiare  o  tra  attuali  o  precedenti  coniugi   o   partner,
    indipendentemente dal fatto che l'autore di tali atti condivida o
    abbia condiviso la stessa residenza con la  vittima;  c)  con  il
    termine  "genere"  ci  si  riferisce  a   ruoli,   comportamenti,
    attivita' e attributi socialmente costruiti che  una  determinata
    societa'  considera  appropriati   per   donne   e   uomini;   d)
    l'espressione  "violenza  contro  le  donne  basata  sul  genere"
    designa qualsiasi violenza diretta contro  una  donna  in  quanto
    tale, o che colpisce le donne  in  modo  sproporzionato;  e)  per
    "vittima" si intende qualsiasi persona  fisica  che  subisce  gli
    atti o i comportamenti di cui ai precedenti commi a e b;  f)  con
    il termine "donne" sono da intendersi anche le ragazze di meno di
    18 anni. 

(2) Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge  5  giugno
    2003, n. 131, tra il Governo e le Regioni, le  Province  autonome
    di Trento e  di  Bolzano  e  le  Autonomie  locali,  relativa  ai
    requisiti minimi dei Centri antiviolenza e  delle  Case  rifugio,
    prevista dall'articolo 3, comma 4, del decreto del Presidente del
    Consiglio dei ministri del 24 luglio 2014. 

(3) Linea telefonica nazionale gratuita attiva H24 che rappresenta lo
    snodo operativo dei  servizi  specializzati  pubblici  e  privati
    presenti sul territorio. 

(4) Si  rimanda  all'Allegato   B)   Rilevazione   del   rischio   di
    revittimizzazione nei casi di maltrattamento. 

(5) In conformita' a quanto previsto dal Decreto del  Presidente  del
    Consiglio dei  ministri  25  novembre  2016  "Ripartizione  delle
    risorse del «Fondo per le politiche relative ai  diritti  e  alle
    pari opportunita'» 2015-2016, di cui all'articolo 5-bis, comma 1,
    del decreto-legge 14 agosto 2013, n. 93, convertito  nella  legge
    15 ottobre 2013, n. 119".
 
                                                           Allegato A 

               TRATTAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO (6) 

    Di fronte a episodi di violenza fisica, avvenuti da  poco  tempo,
e' molto importante che l'intervento  sanitario  in  emergenza  tenga
conto sia degli aspetti clinici  che  delle  successive  implicazioni
medico -  legali.  E'  necessario  garantire  una  corretta  raccolta
dell'anamnesi e degli elementi di prova, e una  descrizione  accurata
delle lesioni corporee che faciliti, in caso di indagine giudiziaria,
la valutazione dei tempi e delle modalita' della loro produzione. 
    I medici che entrano in contatto con la donna che  ha  intrapreso
il Percorso per le donne che subiscono violenza, a partire dal medico
che fara' la prima visita, dovranno refertare in modo  dettagliato  e
preciso tutti gli esiti della violenza subita. 
    La visita medica dovra' prevedere i seguenti momenti: 
    Accoglienza  e  indici  di  sospetto  (psicologici,  anamnestici,
fisici), ed eventuale screening (domande di approfondimento); 
    Acquisizione del consenso informato al trattamento dati  ed  alla
acquisizione delle prove giudiziarie (in caso di violenza  sessuale).
Il consenso informato deve essere articolato e comprensivo  di  tutte
le situazioni in cui e' indispensabile  che  l'operatrice/l'operatore
sanitaria/o abbia il consenso a procedere da parte della donna; 
    Anamnesi accurata con storia medica dell'aggressione; 
    Esame obiettivo completo; 
    Acquisizione delle prove (eventuale  documentazione  fotografica,
tamponi, ecc.); 
    Esecuzione degli accertamenti strumentali e di laboratorio; 
    Esecuzione delle profilassi e cure eventualmente necessarie; 
    Richiesta di consulenze. 
    Nei casi di violenza sessuale,  questa  raramente  si  associa  a
gravi  ferite,  sia  in   sede   genitale   che   extragenitale.   La
sintomatologia con cui si presentano all'osservazione del  medico  le
donne vittime di violenza  sessuale  e'  estremamente  variabile,  in
quanto dipende dal contesto in cui la violenza e' avvenuta, da chi ne
e' stato l'autore e dalla storia personale della persona  offesa.  La
violenza puo' essere stata vissuta come  una  aggressione  mortale  o
puo' essere solo l'ultimo di una lunga serie di episodi, per  cui  la
donna ha sviluppato nel tempo una sorta di anestesia dei  sentimenti.
La  visita  medica  e'  un'occasione   irripetibile   per   garantire
un'assistenza adeguata alle necessita' psicologiche e sanitarie della
donna.  Al  contempo  sara'  assicurata  una  successiva   assistenza
psicologica,  qualora  la  donna  lo  desideri,  che  potra'   essere
effettuata dalla psicologa  dell'ospedale,  se  presente,  o  da  una
professionista della rete territoriale antiviolenza. Gli accertamenti
sanitari,  le  eventuali  terapie,  la  profilassi  per  le  malattie
sessualmente trasmesse possono avere  il  significato  di  restituire
l'immagine  di  un'integrita'  fisica  ancora  presente  o   comunque
recuperabile, e aiutare la donna a superare il senso di frantumazione
che la violenza sessuale puo' causare. La raccolta di prove utili  in
un eventuale futuro iter giudiziario, per quanto importante, non deve
condizionare la  relazione  terapeutica  e  il  riconoscimento  della
difficolta' della donna di accettare un'ulteriore invasione del corpo
gia' violato dall'aggressione subita. 
    Procedure in caso di violenza sessuale: 
    Attenzione nel porre  domande  dirette  sul  fatto  e  sui  segni
obiettivati, limitandosi a chiederne l'origine,  utilizzando  domande
aperte e riportando fedelmente "virgolettate" le parole della donna; 
    Attenzione nella raccolta dei dati relativi all'evento (data, ora
e luogo, numero dei soggetti coinvolti  ed  eventuali  notizie  sugli
stessi,  presenza  di  testimoni,  verbalizzazione  di   minacce   ed
eventuali lesioni fisiche); 
    Valutazione della situazione di violenza (associazione con furto,
presenza di armi, ingestione di alcolici o di altre sostanze, perdita
di coscienza o sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo); 
    Attento esame obiettivo generale avendo cura di visitare tutto il
corpo della donna, ponendo molta attenzione alle sue reazioni emotive
ed  ai  suoi  comportamenti  relazionali,  evitando  ogni  forma   di
interpretazione o giudizio soggettivo. In questa fase la  descrizione
di eventuali lesioni o  esiti  (su  tutto  il  corpo)  dovra'  essere
precisa e puntuale specificando sempre la sede,  le  dimensioni  e  i
caratteri generali (colore, forma, profondita', dimensioni).  L'esame
obiettivo  dovra'  includere  un'attenta  descrizione   dello   stato
emotivo, psicologico e relazionale della donna; 
    Realizzazione di documentazione fotografica relativa a  tutte  le
lesioni  o  agli  esiti  di  lesioni   obiettivati.   Le   fotografie
rappresentano un elemento  di  forte  tutela  per  la  donna  poiche'
rendono "osservabili" le lesioni anche a distanza di tempo; 
    Ricerca e repertazione, nell'ambito della  visita  stessa,  delle
tracce di materiale biologico,  avendo  cura  di  adottare  tutte  le
procedure capaci di  evitare  eventuali  fenomeni  di  contaminazione
(operatore-reperto,   reperto,   ambiente-reperto,   ecc.),   qualora
l'operatore sanitario sospetti l'ipotesi di un contatto  tra  liquidi
biologici dell'aggressore (sangue, sperma, saliva, sudore, formazioni
pilifere, cellule di sfaldamento dell'epidermide, etc.) e  corpo  e/o
indumenti della donna; 
    Effettuazione, nel  caso  di  evidenza  o  sospetto  di  violenza
sessuale, previa adeguata comunicazione e  consenso  da  parte  della
donna  vittima  di  violenza,  di  accertamenti  diagnostici  tramite
prelievo  ematico  o  tampone  mucosale  (cervico-vaginale,  rettale,
uretrale), volti ad escludere o accertare la  presenza  di  eventuali
infezioni sessualmente trasmissibili di natura  batterica  (Sifilide,
Gonorrea, Clamidia, altri),  virale  (HIV,  Epatite  B  e  C,  Herpes
Simplex,  Mononucleosi),  protozoaria   (Tricomoniasi)   o   micotica
(Candidosi); 
    Effettuazione, nel caso di violenza  sessuale  o  di  traumi  che
possano avere determinato soluzioni di continuita' della cute o delle
mucose - previa adeguata comunicazione  e  consenso  da  parte  della
donna vittima di violenza - di terapia antibiotica e anti-protozoaria
con una combinazione di farmaci a diverso  meccanismo  di  azione  in
grado di esercitare un'adeguata profilassi delle infezioni di  natura
batterica o  protozoaria.  Risulta  fondamentale  anche  al  fine  di
effettuare, laddove prevista, la profilassi  (ad  esempio  profilassi
per Epatite B nel caso la vittima non sia vaccinata); 
    Effettuazione, previa adeguata comunicazione e consenso da  parte
della donna di violenza,  di  terapia  anti-retrovirale  a  scopo  di
profilassi (profilassi post-espositiva - PPE) dell'infezione  da  HIV
nel caso risulti la concreta probabilita' del rischio di trasmissione
di questa infezione in seguito a violenza sessuale o a trauma che  ha
determinato soluzione di continuita' della cute o delle mucose.  Tale
trattamento deve essere  iniziato  al  piu'  presto,  preferibilmente
entro 1-4 ore, e non oltre le 48 ore, dalla esposizione  al  virus  e
deve essere protratto per 4 settimane sotto  la  supervisione  di  un
medico competente in malattie infettive; 
    Offerta e somministrazione della prima  dose  della  vaccinazione
per l'Epatite B e per il Papillomavirus, in caso di violenza sessuale
da sconosciuti, qualora non effettuate in precedenza; 
    Offerta   di    trattamento    anti-concezionale    (intercezione
post-coitale) nel caso di violenza sessuale. Il trattamento, che deve
essere adeguatamente monitorato a  livello  clinico  e  di  esami  di
laboratorio  sotto  la  supervisione  di  un  medico  competente   in
ginecologia ed ostetricia, e' efficace entro 5  giorni  dall'episodio
riportato di violenza, ma la sua  efficacia  e'  tanto  piu'  elevata
quanto prima viene somministrato il  farmaco  per  la  contraccezione
d'emergenza; 
    Importanza di porre attenzione  alla  catena  di  custodia  delle
prove. 

(6) Fonte: Ministero della salute
 
                                                          Allegato B  

RILEVAZIONE  DEL   RISCHIO   DI   REVITTIMIZZAZIONE   NEI   CASI   DI
                         MALTRATTAMENTO (7) 

    La Brief Risk Assessment for the  Emergency  Department  -  DA5 -
(Snider et al., 2009) e' uno strumento standardizzato e validato  per
valutare la situazione in cui si e' manifestata la violenza e la  sua
pericolosita'; misura il rischio di ricomparsa e/o  escalation  della
violenza, fornendo una rilevazione del rischio di revittimizzazione. 
    Si tratta di uno strumento di ausilio  alle/agli  operatrici/tori
dei Pronto Soccorso che consente loro di identificare efficacemente e
tempestivamente le vittime ad altissimo rischio.  Si  articola  in  5
item da rilevare durante il colloquio  con  la  donna:  una  risposta
positiva a 3 domande denota  un  elevato  rischio  di  maltrattamento
grave. 

              Parte di provvedimento in formato grafico 

(7) Snider e colleghi  (2009)  hanno  analizzato  i  risultati  dello
    studio  RAVE,con  l'obiettivo  di  sviluppare  uno  strumento  di
    valutazione  breve  adatto  ai  servizi  di   emergenza   (Pronto
    Soccorso), in  grado  di  identificare  le  vittime  con  elevato
    rischio di subire aggressioni gravi o  potenzialmente  letali  da
    parte di partner attuali o passati, partendo dalla versione a  20
    items del DA. Sono state condotte  delle  regressioni  logistiche
    multiple per identificare gli items del  DA  con  maggior  potere
    predittivo, permettendo lo sviluppo di una versione breve del DA,
    denominata DA5, composta da 5 items. La risposta positiva  a  tre
    domande ha una sensitivita' dell'83% (intervallo di confidenza al
    95%= 70,6%-91,4%) e denota un rischio elevato.  Questo  strumento
    rappresenta quindi un valido aiuto per gli  operatori  di  Pronto
    Soccorso nell'individuazionedelle vittime di violenza con elevato
    rischio di re-vittimizzazione,  permettendo  l'attuazione  di  un
    intervento mirato e tempestivo.
                                                           Allegato C 

              Parte di provvedimento in formato grafico 
                                                           Allegato D 

FORMAZIONE PROFESSIONALE 
    Le professionalita' che entrano in contatto con i destinatari del
Percorso per le donne che subiscono violenza devono essere  in  grado
di individuare i  casi  di  violenza  dichiarati,  le  situazioni  di
rischio e gli eventi sentinella, fornire assistenza specifica secondo
un modello condiviso e attraverso una rete di servizi  dedicati,  che
operano secondo modalita' strettamente integrate. 
    Si suggerisce una formazione articolata in un minimo di 8  moduli
formativi, sia residenziale che coadiuvata da strumenti di formazione
a distanza, per un totale di ore di frequenza da un minimo di 20 fino
a 50. La didattica, sia in presenza che a distanza, potra'  prevedere
momenti di confronto interattivo attraverso tavole rotonde, forum  di
discussione, lavori di gruppo e simulazione di casi clinici. 
    Le/i docenti dovranno essere selezionati tra  i  massimi  esperti
della tematica, provenienti dalle diverse professionalita'  coinvolte
al fine di assicurare una formazione multidisciplinare,  riconoscendo
particolare rilievo  all'esperienza  acquisita  e  consolidata  delle
operatrici dei Centri antiviolenza. 
Esempio di obiettivi formativi nel corso con 2 moduli 
    Prima Unita' - Inquadramento del fenomeno e  identificazione  dei
casi di violenza maschile contro le donne 
    Obiettivo 1 - Conoscere le dimensioni e le caratteristiche  della
violenza maschile contro le donne; 
    Obiettivo 2 - Descrivere gli strumenti (segni e  sintomi)  e  gli
indicatori  standardizzati  per  una   corretta   identificazione   e
registrazione dei casi; 
    Obiettivo 3 - Descrivere  i  principali  effetti  della  violenza
maschile  contro  le  donne  sulla  salute   psico-fisica   e   sulle
conseguenze sociali  per  le  donne  colpite,  nonche'  su  tutte  le
conseguenze per le/i bambine/i; 
    Obiettivo  4  -  Descrivere   le   piu'   appropriate   strategie
comunicativo-relazionali per l'individuazione e la gestione dei  casi
di violenza; 
    Obiettivo 5 - Rappresentare le fasi del  percorso  diagnostico  -
terapeutico appropriate alle evenienze dei traumi multipli  riportati
dalle donne che hanno subito violenza. 
    Seconda   Unita' -   Il    ruolo    delle    reti    territoriali
multidisciplinari nella violenza maschile contro donne 
    Obiettivo 1 - Individuare le procedure  di  riferimento  per  una
corretta gestione dei casi di violenza maschile contro le donne; 
    Obiettivo  2  -  Identificare  gli  strumenti  per  una  corretta
rilevazione in Pronto  Soccorso  del  rischio  di  re-vittimizzazione
attraverso lo  strumento  Danger  Assessment  codificato  su  5  item
prestabiliti (DA5); 
    Obiettivo 3 - Individuare la normativa di riferimento; 
    Obiettivo 4 - Descrivere il ruolo  e  la  rilevanza  dei  diversi
attori coinvolti nella rete antiviolenza territoriale. 
Esempio di struttura e contenuto del corso con moduli 
    Modulo A: Rafforzare e approfondire la  conoscenza  del  fenomeno
della violenza su donne e figlie/i minori: le  radici  della  cultura
della violenza, le sue cause, gli stereotipi, le minimizzazioni  e  i
giustificazionismi legati ai ruoli di genere e al sessismo. 
    Modulo B: Comprendere le dinamiche della violenza agita da  parte
dei  soggetti  autori  di  violenza,  compresa   la   lettura   della
rilevazione del rischio di recidiva e letalita'. 
    Modulo C: Promuovere la capacita' di instaurare con la donna  una
relazione   fondata   sull'ascolto   e   sull'accoglienza,   mediante
l'utilizzo  di  un  linguaggio  comune  semplice,   comprensibile   e
accessibile anche  alle  donne  affette  da  disabilita'  sensoriale,
cognitiva o relazionale, e garantire  un  approccio  empatico  e  non
giudicante. 
    Modulo D: Specializzare le competenze delle/degli operatrici/tori
nella corretta ed adeguata presa in carico della donna che ha  subito
violenza. 
    Modulo E: Conseguenze della violenza sulla salute e sul benessere
della donna e delle/dei sue/suoi figlie/i. 
    Modulo F: Conoscenza delle  risorse  economiche  e  professionali
disponibili sul territorio e promozione di una collaborazione fattiva
con la rete antiviolenza territoriale intra ed extra ospedaliera  per
la gestione dell'intero percorso di uscita dalla violenza  a  partire
dall'emergenza fino alla completa autonomia. 
    Modulo   G:   Individuazione   ed   elaborazione   di    percorsi
personalizzati di uscita dalla violenza. 
    Modulo  H:  Sensibilizzazione  sulle  tematiche  riguardanti   la
pratica delle mutilazioni genitali femminili/matrimoni forzati. 
    Modulo I: Sensibilizzazione sulle specifiche forme di violenza  a
danno delle donne affette da disabilita' diverse  e  sugli  specifici
percorsi da attivare. 
    Modulo  L:  Conoscenza  degli  aspetti  legislativi  e   obblighi
giuridici relativi ad ogni forma di violenza sulle donne e sui  figli
minori. 
    Modulo M: Promozione condivisa e sinergica di  un  sapere  comune
volto al confronto e alla conseguente crescita professionale. 
    Modulo N: Trasferimento competenze  tecnico  -  professionali  in
materia di processo diagnostico - terapeutico nei  casi  di  violenza
maschile contro le donne (fisica,  sessuale,  psicologica,  economica
ecc.).
di Massimo Pacifici

Medico chirurgo, specialista in chirurgia generale.


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