Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari

Accordo 7 febbraio 2013, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante «Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati» (GU n.63 del 15-3-2013).

   LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI 
             E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO 

  Nell'odierna seduta del 7 febbraio 2013; 
  Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,  che
prevede che il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano, in attuazione del principio di leale  collaborazione  e  nel
perseguimento  di  obiettivi  di   funzionalita',   economicita'   ed
efficacia dell'azione amministrativa, possono concludere in  sede  di
Conferenza Stato-regioni accordi, al fine di  coordinare  l'esercizio
delle rispettive competenze e svolgere attivita' di interesse comune; 
  Visto il decreto legislativo 8 aprile  2008,  n.  81  e  successive
modificazioni ed integrazioni recante «Attuazione dell'art.  1  della
legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia  di  tutela  della  salute  e
della sicurezza nei luoghi di lavoro»; 
  Vista la lettera in data 5 luglio 2012, con la quale  il  Ministero
della salute ha inviato uno schema di accordo su un documento recante
«Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi negli operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati»; 
  Vista la nota in data 6 luglio  2012,  con  la  quale  il  predetto
schema di accordo e' stato diramato alle regioni e province autonome; 
  Considerato che, nel corso dell'incontro tecnico svoltosi  in  data
11 settembre 2012, i rappresentanti delle regioni  e  delle  province
autonome di Trento e di Bolzano hanno formulato  alcune  osservazioni
sul testo del documento allegato al menzionato schema di accordo; 
  Vista la nota in data 12 settembre 2012,  con  la  quale  e'  stata
chiesta al Ministero  della  salute  la  trasmissione  di  una  nuova
versione del documento di cui trattasi che tenga conto delle suddette
osservazioni; 
  Vista la nota pervenuta in data 28 dicembre 2012, con la  quale  il
suddetto Ministero ha inviato una nuova  versione  del  documento  in
parola  recante  «Prevenzione  della  tubercolosi   negli   operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati»; 
  Vista la nota in data 9 gennaio 2013,  con  la  quale  la  predetta
nuova versione del documento di cui trattasi e' stata diramata ed  e'
stato chiesto alla regione Veneto,  coordinatrice  della  commissione
salute, di far pervenire il proprio assenso; 
  Vista la nota pervenuta in data 21 gennaio 2013, con  la  quale  la
regione   Veneto,    coordinatrice    della    commissione    salute,
nell'esprimere l'assenso tecnico sulla menzionata nuova versione  del
documento in parola, ha trasmesso un'ulteriore versione del documento
medesimo priva di taluni refusi; 
  Vista la nota in  pari  data,  con  la  quale  e'  stato  richiesto
l'assenso  del  Ministero  della  salute  sulla  predetta   ulteriore
versione del documento di cui trattasi; 
  Vista la lettera in data 28  gennaio  2013,  diramata  in  data  29
gennaio 2013, con la quale il  suddetto  Ministero  ha  trasmesso  la
versione definitiva del documento in esame; 
  Considerato che, nel corso dell'odierna seduta, i presidenti  delle
regioni e delle province  autonome  di  Trento  e  di  Bolzano  hanno
espresso parere favorevole al perfezionamento dell'accordo in parola; 
  Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del  Governo  e
delle regioni e province autonome di Trento e Bolzano sulla  proposta
di accordo in oggetto; 

                          Sancisce accordo 

tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
nei seguenti termini: 
  Considerati: 
  il decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447,
adottato in attuazione dell'art. 10 della legge n. 1088 del 1970, che
prevedeva l'obbligatorieta' della  vaccinazione  antitubercolare  per
determinati soggetti cutinegativi a rischio di infezione, tra i quali
gli  operatori  sanitari  e  gli  studenti   di   medicina   all'atto
dell'iscrizione; 
  l'accordo tra il Governo, le regioni  e  le  province  autonome  di
Trento e di  Bolzano  sul  documento  recante  «Linee  guida  per  il
controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro  della
sanita', ai sensi dell'art. 115, comma  1,  lettera  b)  del  decreto
legislativo 31 marzo 1998, n. 112», sancito da questa  Conferenza  il
17 dicembre 1998 (repertorio atti  n.  571  /CSR),  pubblicato  nella
Gazzetta Ufficiale n. 40 del 18 febbraio 1999, supplemento n. 35; 
  che le predette  linee  guida  hanno  individuato,  quali  soggetti
esposti ad un  rischio  elevato  di  contrarre  la  tubercolosi,  gli
operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono frequentemente
pazienti affetti da tale patologia e che l'attivita'  di  prevenzione
su questo gruppo di popolazione si fonda sulla: 
  1)  valutazione  del  rischio  di  trasmissione  nosocomiale  della
tubercolosi; 
  2) attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del
rischio attuale di trasmissione della tubercolosi  e  sorveglianza  e
profilassi individuale degli operatori; 
  la legge 23 dicembre 2000, n. 388,  recante  «Disposizioni  per  la
formazione del bilancio  annuale  e  pluriennale  dello  Stato»,  che
all'art. 93, comma 1, abroga  l'art.  10,  comma  1  della  legge  14
dicembre 1970, n. 1088 e che al comma 2 del medesimo articolo demanda
ad un successivo regolamento,  l'individuazione,  in  relazione  alle
mutate condizioni sanitarie del Paese, delle condizioni  nelle  quali
e' obbligatoria la vaccinazione contro  la  tubercolosi,  nonche'  le
modalita'  di  esecuzione  delle  rivaccinazioni  della  vaccinazione
antitetanica; 
  il decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465,
recante «Regolamento che stabilisce  le  condizioni  nelle  quali  e'
obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma  dell'art.  93,
comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388», il quale, all'art. 1,
individua  i  soggetti  per  i  quali  e'  prevista  la  vaccinazione
antitubercolare obbligatoria tra cui personale sanitario, studenti in
medicina, allievi infermieri; 
  l'intesa tra il Governo, le  regioni  e  le  province  autonome  di
Trento e Bolzano, sancita da questa Conferenza il 22  febbraio  2012,
sul  documento  recante  «Piano   nazionale   prevenzione   vaccinale
2012-2014» (repertorio atti n.  54/CSR),  pubblicato  nella  Gazzetta
Ufficiale n. 60  del  12  marzo  2012,  che  indica  la  vaccinazione
anti-tubercolare (BCG) per gli operatori sanitari, in base al decreto
del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465; 
  il  decreto  legislativo  8  aprile  2008,  n.  81   e   successive
modificazioni ed integrazioni recante «Attuazione dell'art.  1  della
legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia  di  tutela  della  salute  e
della sicurezza nei luoghi di lavoro», ed in particolare: 
  l'art. 1, che individua le finalita' del decreto che, nel  rispetto
delle normative comunitarie e  delle  convenzioni  internazionali  in
materia, nonche' in conformita' all'art.  117  della  Costituzione  e
degli statuti delle regioni  a  statuto  speciale  e  delle  province
autonome di Trento e di Bolzano e delle relative norme di attuazione,
deve garantire l'uniformita' della tutela  delle  lavoratrici  e  dei
lavoratori  sul  territorio  nazionale  attraverso  il  rispetto  dei
livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti  civili  e
sociali, anche con riguardo alle differenze di  genere,  di  eta'  ed
alla condizione delle lavoratrici e dei lavoratori immigrati; 
  l'art. 2, comma 1,  lettera  q),  che  definisce  in  tal  modo  la
«valutazione dei rischi»: valutazione globale e documentata di  tutti
i  rischi  per  la  salute  e  sicurezza  dei   lavoratori   presenti
nell'ambito dell'organizzazione  in  cui  essi  prestano  la  propria
attivita',  finalizzata  ad  individuare  le   adeguate   misure   di
prevenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle  misure
atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di  salute  e
sicurezza; 
  l'art. 13, che stabilisce che la vigilanza sull'applicazione  della
legislazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e'
svolta dalla azienda sanitaria locale competente per territorio; 
  l'art. 15, comma 1,  lettera  l),  che  individua,  tra  le  misure
generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori  nei
luoghi di lavoro, il controllo sanitario dei lavoratori; 
  l'art. 17, che stabilisce gli obblighi del datore  di  lavoro,  tra
cui la valutazione di tutti i rischi; 
  il titolo X, che disciplina l'esposizione  agli  agenti  biologici,
nell'ambito della  disciplina  della  tutela  della  salute  e  della
sicurezza sui luoghi di lavoro e,  in  particolare,  l'art.  274  che
stabilisce le misure specifiche da adottarsi per strutture  sanitarie
e veterinarie e che, per le strutture sanitarie,  stabilisce  che  il
datore di lavoro, in sede di valutazione dei rischi: 
  a) presta particolare attenzione alla possibile presenza di  agenti
biologici nell'organismo dei  pazienti  e  nei  relativi  campioni  e
residui e al rischio che tale presenza comporta in relazione al  tipo
di attivita' svolta; 
  b) in relazione ai risultati della valutazione, il datore di lavoro
definisce e provvede a che siano applicate procedure  che  consentono
di  manipolare,  decontaminare  ed   eliminare   senza   rischi   per
l'operatore e per la comunita', i materiali ed i rifiuti contaminati; 
  c) nelle strutture di isolamento che ospitano pazienti  od  animali
che sono, o potrebbero essere, contaminati da  agenti  biologici  del
gruppo 2, 3 o 4, le misure di contenimento da attuare per ridurre  al
minimo il rischio  di  infezione  sono  scelte  tra  quelle  indicate
nell'allegato XLVII  in  funzione  delle  modalita'  di  trasmissione
dell'agente biologico; 
  l'art. 304, comma 1, lettera d) del citato decreto  legislativo  n.
81 del 2008, che dispone l'abrogazione  di  ogni  altra  disposizione
legislativa e regolamentare nella materia disciplinata  dallo  stesso
decreto incompatibile con lo stesso; 
  che l'individuazione dei soggetti,  per  i  quali  e'  prevista  la
vaccinazione antitubercolare obbligatoria, e' attualmente oggetto  di
disciplina specifica nell'ambito del titolo X del decreto legislativo
n. 81 del 2008 e che si  rende,  quindi,  necessario  definire  linee
applicative uniformi sull'intero territorio nazionale in  materia  di
prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti  ad
essi equiparati; 
  il parere del Consiglio superiore di sanita' espresso nella  seduta
del 22 maggio 2012; 

                             Si conviene 

sul documento recante «Prevenzione della tubercolosi negli  operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati», allegato A, parte integrante
del presente atto, nei seguenti termini: 
  1) al fine di garantire una uniforme  applicazione  in  materia  di
prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e nei soggetti
ad  essi  equiparati,  si  conviene  di  implementare  le  misure  di
profilassi secondo quanto previsto dalla normativa e  dalle  evidenze
scientifiche piu' aggiornate; 
  2) dall'attuazione del presente accordo non devono derivare nuovi o
maggiori oneri  a  carico  della  finanza  pubblica  e  le  attivita'
previste dal presente accordo devono essere realizzate con le risorse
umane,  strumentali  e  finanziarie  gia'  previste  dalla  normativa
vigente. 
      Roma, 7 febbraio 2013 

                                                 Il presidente: Gnudi 

Il segretario: Siniscalchi
 Allegato 

       PREVENZIONE DELLA TUBERCOLOSI NEGLI OPERATORI SANITARI 
                    E SOGGETTI AD ESSI EQUIPARATI 

Premessa. 
    La tubercolosi (TB) rappresenta un  rischio  riemergente,  ed  e'
stato indicato dall'Organizzazione mondiale della sanita' (OMS)  come
grave problema di sanita' pubblica a livello mondiale gia' dal 1993. 
    Ogni anno si registrano nel mondo piu' di 9 milioni di nuovi casi
e 2 milioni di decessi e,  secondo  stime  dell'OMS,  si  manifestano
oltre 400.000 casi di tubercolosi multiresistente. E'  stato  stimato
che circa un terzo della popolazione mondiale ospiti il  Micobatterio
tubercolare  allo  stato  di  latenza  (un  soggetto  con   infezione
tubercolare latente o ITBL e' colui che e' venuto a contatto  con  il
bacillo ma, grazie ad  un'efficiente  risposta  immunitaria,  non  ha
sviluppato la  malattia;  e'  asintomatico  e  non  contagioso).  Nei
soggetti immuno-competenti con ITBL  il  rischio  di  sviluppare  una
malattia attiva e' circa il 10% nel corso dell'intera vita, evenienza
che  nella  meta'  dei  casi  si  verifica   nei   primi   2-5   anni
dall'esposizione/infezione. 
    Dai 53 Paesi della Regione europea dell'OMS sono stati segnalati,
nel 2010, poco piu' di 300.000 nuovi casi di TBC, a fronte di 418.000
casi stimati, la maggior parte dei quali dai 18 Paesi, cosiddetti «ad
alta priorita'» (per necessita' di interventi di  sanita'  pubblica),
localizzati nell'area orientale e centrale della Regione. 
    In Italia, l'incidenza di TB negli ultimi anni e' stata inferiore
a 10 casi di malattia/100.000 abitanti,  soglia  entro  la  quale  un
Paese e' definito dall'OMS come «a bassa incidenza». 
    Tra i soggetti  piu'  a  rischio  di  contrarre  la  tubercolosi,
figurano anche gli operatori sanitari. Diversi studi, infatti,  hanno
riportato  negli  anni,  evidenze  circa  eccessi  di   incidenza   e
prevalenza  di  infezioni  tubercolari  latenti  (ITBL)  e  TB  negli
operatori sanitari. 
    In  ambiente  sanitario   l'esposizione   ad   agenti   biologici
rappresenta,  di  fatto,  uno  dei  principali  fattori  di   rischio
occupazionale presente.  Gli  operatori  sanitari  vengono  spesso  a
contatto, nello svolgimento della loro attivita',  sia  con  soggetti
affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che  con
materiali potenzialmente contaminati. 
    Peraltro, non bisogna dimenticare che l'operatore sanitario  puo'
contrarre una malattia contagiosa anche al  di  fuori  del  luogo  di
lavoro e rappresentare di conseguenza una fonte  di  contagio  per  i
colleghi  e,  soprattutto,  per  i  pazienti  che  sono  maggiormente
suscettibili a forme piu' gravi di  infezione,  per  la  presenza  di
patologie concomitanti. 
    Pertanto,  una  valutazione  delle  condizioni  di  salute  degli
operatori  sanitari  e  dei  soggetti  ad  essi  equiparati   risulta
particolarmente  importante  ai  fini  dell'individuazione  e   della
realizzazione  delle  piu'  efficaci  strategie  di   prevenzione   e
controllo,  compresa  la  corretta  applicazione  delle   misure   di
profilassi. 
1. Valutazione del rischio. 
    Ai  sensi  del  decreto  legislativo  n.  81/2008  e   successive
modifiche e' obbligatoria per i datori di lavoro la «valutazione  dei
rischi: valutazione globale e documentata di tutti i  rischi  per  la
salute   e   sicurezza   dei    lavoratori    presenti    nell'ambito
dell'organizzazione  in  cui  essi  prestano  la  propria  attivita',
finalizzata ad individuare le adeguate misure  di  prevenzione  e  di
protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a  garantire
il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza». 
    Alla stessa, e' tenuto a collaborare il medico competente. 
    Per lavoratore la legge intende: «persona che,  indipendentemente
dalla  tipologia   contrattuale,   svolge   un'attivita'   lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore  di  lavoro  pubblico  o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine  di  apprendere
un mestiere, un'arte  o  una  professione,  esclusi  gli  addetti  ai
servizi domestici e familiari», ivi compresi quindi gli studenti  dei
corsi di laurea e specializzazione. 
    La valutazione del rischio specifico va ripetuta con periodicita'
non superiore a tre anni. Una rivalutazione del  rischio  espositivo,
indipendentemente dalla periodicita' prevista, deve essere effettuata
tutte le volte che sia diagnosticata la malattia tubercolare a carico
di un lavoratore. 
    A tal fine, il medico competente puo' avvalersi dell'acquisizione
dei  risultati  degli  accertamenti  diagnostici  a  cui   e'   stato
sottoposto  il  lavoratore,  che  e'   tenuto   a   comunicare   tale
informazione  anamnestica  al  medico  competente,  ricadendo   nella
responsabilita' dello stesso lavoratore gli effetti di sue omissioni. 
    La valutazione del rischio deve essere  parte  del  documento  di
valutazione dei rischi  (1)   e deve essere svolta a piu' livelli: 
      1) a livello di area (p.es. presidio ospedaliero). 
    A questo livello sono in genere da riferire criteri quali: 
    incidenza della TB nel bacino di utenza; 
    adeguatezza generale degli impianti di aerazione al  contenimento
del rischio; 
    presenza di adeguato numero di stanze di isolamento; 
    criteri di accettazione; 
    posti letto disponibili; 
      2) a livello di struttura (entro area): 
    dedicata o no al trattamento di malati di TB; 
    dove   si   svolgono   attivita'   a   rischio   (aerosolterapia,
broncoscopia, etc.); 
      3) a livello di singolo operatore: 
    probabilita' di contatto col malato potenzialmente contagioso; 
    mansione    specifica    (personale    amministrativo,    medico,
infermieristico, etc.); 
    condizioni personali (stato immunologico, gravidanza, fattori  di
rischio o appartenenza a gruppi a rischio, etc.). 
    Il documento di valutazione dei rischi deve contenere analisi  di
eventuali carenze  strutturali,  edilizie  o  di  organizzazione  del
lavoro che impediscano o rendano difficoltosa l'adozione di misure di
contenimento del rischio ove previste. 
1.1. Classificazione delle strutture in base al rischio. 
    Come esempio di classificazione  delle  strutture  in  base  alla
valutazione  del   rischio   si   riporta   quanto   previsto   dalle
«Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle strutture
sanitarie» della regione Piemonte (2)   nella tabella 1. 

                                  Tabella 1 - Valutazione del rischio 

              Parte di provvedimento in formato grafico

    Se  per  qualunque  ragione  non  e'  stato  possibile  fare   la
valutazione sopra indicata, la  struttura  deve  essere  classificata
almeno a livello C. 
1.2.  Classificazione  individuale  del  rischio   (ai   fini   della
  sorveglianza sanitaria). 
    Ogni lavoratore deve essere classificato ad un proprio livello di
rischio tenendo conto di: 
    a) rischio dell'area o presidio e della struttura: il rischio del
lavoratore non puo' di norma essere inferiore a quello del presidio o
delle strutture a cui abitualmente accede; 
    b) specifica mansione: possono essere considerate a minor rischio
mansioni che non prevedano contatti con malati e  a  maggior  rischio
mansioni che prevedano contatti prolungati con malati  potenzialmente
contagiosi (operatori direttamente addetti all'assistenza); 
    c) caratteristiche  personali:  se  il  lavoratore  appartiene  a
gruppi ad alta prevalenza (immigrati da meno di 3  anni  da  aree  ad
alta endemia) o e' ad alto rischio (immuno-depressi,  soggetti  HIV+,
etc.) o puo'  avere  un  danno  maggiore  dal  contagio  (gravidanza,
controindicazioni  mediche  al  trattamento  dell'infezione  o  della
malattia),  deve  essere  inserito  nel  programma  di   sorveglianza
sanitaria nella classe di  rischio  almeno  C,  anche  se  esposto  a
livelli inferiori (B). 
    Occorre assicurarsi che anche i frequentatori a qualunque titolo,
compresi volontari, tirocinanti  e  studenti,  vengano  inseriti  nei
protocolli di sorveglianza sanitaria e protezione  a  fronte  di  una
valutazione che lo preveda. 
2. Misure di controllo della trasmissione. 
2.1. Misure generali. 
    Per tutte le patologie aerodiffuse e' consigliata  l'adozione  di
misure di base atte a ridurre la trasmissione, quali l'adesione  alla
corretta igiene delle mani di operatori  e  pazienti  e  il  «galateo
della tosse». 
    Devono essere previste nelle sale d'attesa e nei punti di accesso
alla struttura  (e  nei  principali  punti  di  accesso  al  presidio
sanitario), CARTELLI ESPLICATIVI  e  SCHEDE  INFORMATIVE,  facilmente
comprensibili, relativi ai comportamenti da tenere in caso di sintomi
da malattia aerotrasmissibile (galateo della tosse  ed  igiene  delle
mani), per: 
      l'educazione  del  personale  all'importanza  delle  misure  di
controllo della fonte per contenere le secrezioni respiratorie; 
      il   contenimento   del   rischio   infettivo   da   secrezioni
respiratorie di pazienti e accompagnatori  con  segni  e  sintomi  di
infezione respiratoria,  fin  dal  primo  momento  di  accesso  nella
struttura (es. triage, sale di attesa dell'accettazione e del  pronto
soccorso, ambulatori  e  studi  medici).  Devono  essere  attuate  le
seguenti misure (3) : 
    informare sulla necessita' dell'igiene delle mani nelle vicinanze
delle  sale  di  attesa  degli  ambulatori  e  fornire   le   risorse
necessarie:   collocare   in   luoghi   adeguati   distributori    di
gel/soluzione  idroalcolica  e,  dove  siano  disponibili  lavandini,
prodotti per il lavaggio delle mani; 
    fornire, in particolare nei periodi  di  maggiore  prevalenza  di
infezioni respiratorie in comunita', mascherine sia ai  pazienti  con
tosse sia ad altre persone con sintomi (accompagnatori dei pazienti); 
    incoraggiare pazienti/visitatori  a  mantenere  una  distanza  di
sicurezza (idealmente almeno 1 metro) da altre  persone  presenti  in
ambienti comuni. 
    Ogni istituzione sanitaria che  si  trovi  a  fornire  assistenza
sanitaria a pazienti con TB sospetta o accertata dovrebbe  sviluppare
politiche  scritte  che   specifichino:   1)   le   indicazioni   per
l'attuazione dell'isolamento respiratorio; 2) le persone  preposte  a
porre le indicazioni per l'inizio e  la  sospensione  dell'isolamento
respiratorio; 3) le specifiche precauzioni  previste  dall'isolamento
respiratorio; 4)  le  eventuali  procedure  di  trasferimento  per  i
pazienti che non sia possibile isolare presso  l'istituzione  stessa;
5) le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano  alle
indicazioni  dell'isolamento  respiratorio;  6)  i  criteri  per   la
sospensione dell'isolamento respiratorio, 7) i  criteri  di  utilizzo
dei dispositivi individuali di protezione respiratoria. 
2.2. Misure di triage (ammissione e accettazione). 
    I sistemi di triage  sono  volti  ad  identificare  pazienti  con
malattie trasmissibili per  via  aerea,  accertate  o  sospette,  che
richiedano precauzioni per via aerea e prevedono le seguenti azioni. 
Scheda di triage 
    La scheda di triage di accesso al pronto soccorso deve  contenere
almeno un campo dedicato ad eventuali sintomi e/o segni  di  malattia
respiratoria o aerotrasmissibile. 
Triage tempestivo e definizione di caso 
    E' indispensabile riconoscere i pazienti  potenzialmente  affetti
da  TB  contagiosa  sin  dall'ingresso  nella  struttura,  per  poter
implementare tutte  le  precauzioni  del  caso  (diagnosi,  eventuale
isolamento, galateo della tosse, etc.). 
    Il sospetto clinico di TB respiratoria va sempre considerato  per
pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore  a
3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili,  inclusi:
produzione di espettorato non purulento,  perdita  di  peso,  febbre,
sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale (4) . 
    Nei pazienti sospetti per  TB  respiratoria  deve  essere  sempre
condotta una  valutazione  del  rischio  di  TB  multiresistente.  Il
sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in  pazienti  con  uno
dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia  antitubercolare,
contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia  di
TB-MDR. 
2.3. Misure di isolamento. 
    Un  paziente  e'  da  ritenersi  contagioso  con  alto  grado  di
probabilita'  quando  e'  affetto  da  TB  respiratoria,  con   esame
microscopico  dell'espettorato  positivo   per   BAAR   su   campione
respiratorio (escreato spontaneo o indotto, bronco-aspirato, BAL). 
    Per strutture che abitualmente non ricoverano pazienti con  TB  e
per ricoveri  temporanei  in  attesa  della  dimissione,  i  pazienti
sospetti  portatori  di  TB  contagiosa,  dopo  aver   indossato   la
mascherina  chirurgica  ed  essere  stati  istruiti  a   tossire   in
fazzoletti monouso, devono essere sistemati in camere con le seguenti
caratteristiche: 
    camera singola munita di servizi autonomi; 
    la camera deve  essere,  se  possibile,  adeguatamente  ventilata
(almeno 6 ricambi/ora); 
    la porta deve rimanere chiusa; 
    la ventilazione non deve essere a ricircolo: l'aria  deve  essere
espulsa all'esterno dell'edificio. 
    Per le strutture ambulatoriali, prevedere le seguenti misure: 
    insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e  ad
osservare le norme che riducono la  trasmissione  respiratoria  fuori
dalla stanza di isolamento respiratorio; 
    sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l'isolamento
respiratorio; se non e' disponibile, ospitarlo  in  una  sala  visite
separata. 
    Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB,  si
raccomandano: 
    camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in  numero
adeguato, in particolare per pazienti con TB-MDR sospetta o accertata
e per pazienti  con  TB  respiratoria  in  reparti  nei  quali  siano
ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi (3); 
    monitorare  quotidianamente  la  pressione   della   stanza   con
indicatori  visivi,  se  non  sono  disponibili  altri  strumenti  di
rilevazione; 
    tenere rigorosamente le porte chiuse; 
    tenere,  dopo  la  dimissione,  le  porte  chiuse  per  il  tempo
sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea. 
    Le stanze a pressione negativa dovranno  rispondere  almeno  alle
seguenti specifiche tecnologiche: 
    mantenimento di una pressione negativa continua (2.5 Pa) rispetto
alla pressione a livello del corridoio con  controlli  seriati  della
pressione o continui attraversi dispositivi automatici; 
    le stanze dovranno essere ben sigillate all'esterno e  dotate  di
dispositivi che facciano chiudere automaticamente le porte; 
    la ventilazione dovra' assicurare ≥12 ricambi d'aria per ora  per
le stanze di nuova costruzione e ≥6 ricambi d'aria per ora per quelle
gia' esistenti; 
    l'aria dovra' essere emessa direttamente all'esterno e lontano da
riprese d'aria. Se cio' non fosse possibile e se l'aria  sara'  fatta
ricircolare, sara' necessario filtrarla attraverso filtri HEPA. 
    Il corretto funzionamento delle stanze a  pressione  negativa  va
verificato con controlli periodici. 
2.4. Dispositivi di protezione individuale (DPI). 
    L'uso dei DPI rientra nelle (5) : 
    Precauzioni Standard, pratiche di prevenzione delle infezioni che
si applicano a tutti i pazienti in qualunque ambito di una  struttura
sanitaria, indipendentemente dal tipo di paziente e  dal  sospetto  o
dalla conferma di uno stato infettivo, ma in dipendenza delle manovre
da eseguire. Le Precauzioni Standard includono l'igiene delle mani  e
l'utilizzo di DPI, quali guanti, sovracamici, mascherina  chirurgica,
schermo   facciale,   maschere   filtranti,   che   vanno   indossati
differentemente in base al tipo di esposizione e di rischio previsto,
secondo il principio che liquidi biologici (sangue,  altri  materiali
contaminati da sangue, secrezioni), lesioni cutanee e mucose  possono
contenere agenti infettivi trasmissibili; 
    Precauzioni Aggiuntive,  che  devono  essere  messe  in  atto  in
presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano
specifiche precauzioni da trasmissione respiratoria o da contatto. 
Maschere filtranti. 
    I DPI per la protezione delle vie respiratorie  sono  dispositivi
di terza categoria (cat. III). Per i filtranti facciali  antipolvere,
la garanzia  che  soddisfino  i  requisiti  essenziali  di  salute  e
sicurezza e la conseguente certificazione CE sono determinati facendo
ricorso alla norma tecnica EN 149:2001, che  prevede  tre  differenti
classi di protezione ad efficienza filtrante crescente (da P1 a  P3).
Il DPI scelto deve corrispondere a criteri di efficienza protettiva e
di confort: per l'assistenza a pazienti in isolamento e'  sufficiente
l'utilizzo  di   facciali   filtranti   FFP2   (anche   con   valvola
espiratoria).  L'utilizzo  di  facciali  filtranti  di   livello   di
protezione superiore (FFP3 - 99% filtraggio) deve essere  considerato
in  situazioni  di  rischio  elevato  ad  esempio  nell'assistenza  a
pazienti con TB-MDR (in particolare ove questa avvenga in locali  non
dotati di un alto numero di ricambi d'aria)  o  durante  manovre  che
inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o  accertata
(6) . 
    Il personale sanitario, che presti  assistenza  continuativa  e/o
occasionale  (es.,  trasferimenti,  trasporti,  ...),   deve   essere
obbligatoriamente  addestrato  all'uso  corretto  dei  DPI  di  terza
categoria ed e' opportuno che, per quanto possibile, si  tenga  conto
delle  osservazioni  del  personale  in  relazione  al  confort.   E'
opportuno che anche parenti/visitatori ricevano  adeguata  formazione
sull'uso dei suddetti filtranti. L'adozione di DPI e' l'ultima misura
da adottare dopo  il  rispetto  di  tutte  le  misure  di  protezione
collettiva possibili. 
2.5. Procedure per ridurre la probabilita' di trasmissione  della  TB
  ai pazienti da parte di visitatori e operatori. 
    Se pur di rara occorrenza, esiste la possibilita' che la TB possa
essere trasmessa da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti
di un reparto. Questa evenienza e' particolarmente  rilevante  se  il
ricoverato e' un soggetto ad alto rischio di sviluppare  la  malattia
se infettato: 
    soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici (HIV+,
trapiantati,  in  trattamento  radiante  o   chemioterapico,   tumori
dell'apparato ematico); 
    neonati; 
    bambini affetti da malattie virali; 
    malati in ventilazione invasiva o rianimazione. 
    Oltre alle misure generali ambientali raccomandate,  per  evitare
la  potenziale  trasmissione  della  TB  da  operatori   sanitari   e
visitatori ai pazienti ricoverati occorre: 
    per i visitatori: 
    assicurare adeguata informazione sulla necessita' di  evitare  le
visite se affetti da sintomi sospetti (tosse,  catarro  non  cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per  via
aerea nota in atto; 
    nei reparti che accolgono persone ad alto rischio  accedere  solo
con mascherina sul volto e camice monouso; 
    per gli operatori: 
    assicurare adeguata formazione sui sintomi della malattia e sulla
necessita' di astenersi  dal  lavoro  e  sottoporsi  ad  accertamenti
medici se affetti da sintomi sospetti (tosse,  catarro  non  cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per  via
aerea nota in atto; 
    assicurare,  oltre  alla  regolare  sorveglianza  sanitaria,   il
trattamento dell'infezione tubercolare latente in tutti gli operatori
quando indicata (vedi oltre). 
3. Sorveglianza sanitaria. 
    L'art. 2, comma 1, lettera m), del decreto legislativo n. 81/2008
definisce la  sorveglianza  sanitaria  come:  «l'insieme  degli  atti
medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei
lavoratori, in  relazione  all'ambiente  di  lavoro,  ai  fattori  di
rischio professionali e alle modalita' di svolgimento  dell'attivita'
lavorativa». 
    Il datore di lavoro ha l'obbligo  di  sottoporre  a  sorveglianza
sanitaria, ad opera del medico competente, i lavoratori addetti  alle
attivita' per le quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un
rischio  specifico  per  la  salute,  espressamente  previsto   dalla
normativa,  o  su  richiesta  del  lavoratore,   per   altri   rischi
riconosciuti dal medico  competente  come  correlati  alle  attivita'
lavorative. 
    La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito  nell'art.  41
del   citato   decreto   legislativo,   prevede,   in    particolare,
l'effettuazione da parte del medico competente di: 
    a) visita medica preventiva, intesa  a  constatare  l'assenza  di
controindicazioni  al  lavoro  cui  il  lavoratore  e'  destinato  in
rapporto alla mansione specifica da svolgere; 
    b) visita medica periodica, per controllare la  permanenza  delle
condizioni  di  salute  dei  lavoratori  ai  fini  della   permanenza
dell'idoneita' alla mansione specifica; 
    c)  visita  medica  su  richiesta  del  lavoratore,  qualora  sia
ritenuta dal medico competente correlata ai  rischi  professionali  o
alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a  causa
dell'attivita' lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di
idoneita' alla mansione specifica; 
    d) visita medica in occasione  del  cambio  della  mansione  onde
verificare l'idoneita' alla mansione specifica; 
    e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei  casi
previsti dalla normativa vigente; 
    e-bis) in via facoltativa su espressa  richiesta  del  datore  di
lavoro, visita medica preventiva in fase preassuntiva; 
    e-ter) visita  medica  precedente  alla  ripresa  del  lavoro,  a
seguito di assenza per  motivi  di  salute  di  durata  superiore  ai
sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l'idoneita'  alla
mansione (7) 
    La periodicita' della visita medica di cui alla lettera b)  viene
stabilita, di norma, in una volta l'anno, ma  puo'  assumere  cadenza
diversa, stabilita dal medico competente attraverso la programmazione
di protocolli sanitari, definiti in  funzione  dei  rischi  specifici
evidenziati dalla valutazione dei rischi,  che  devono  contenere  la
programmazione delle visite mediche, degli esami clinici e  biologici
e delle indagini diagnostiche ritenute necessarie, in  considerazione
degli indirizzi scientifici piu' avanzati, dal medico competente. 
    La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo di identificare
tra  i  lavoratori  esposti  quelli   che   abbiano   predisposizioni
particolari al danno (o danni iniziali derivati  dall'esposizione)  e
di essere strumento per la rivalutazione del rischio; la presenza  di
un danno anche precocemente evidenziato in un lavoratore  esposto  e'
segno di mal funzionamento del piano di sicurezza o controllo. 
    I lavoratori affetti da condizioni  temporanee  o  permanenti  di
immuno-depressione devono di massima non essere adibiti a mansioni  o
in strutture a livello di rischio D; in caso di possibili esposizioni
devono essere oggetto di particolari prescrizioni  comportamentali  e
debitamente formati sull'uso di DPI. 
    I  dati  ricavati  dalla  sorveglianza  sanitaria  devono  essere
elaborati  e  analizzati  per   il   controllo   dell'efficacia   dei
protocolli, per la rivalutazione del livello di rischio, e utilizzati
per la gestione di eventi inattesi. 
3.1. Sorveglianza dell'infezione tubercolare latente. 
    Lo  strumento  principale  della   sorveglianza   sanitaria   dei
lavoratori esposti a rischio TB  e'  la  sorveglianza  dell'infezione
tubercolare latente attraverso la quale e' possibile: 
    1) identificare soggetti infettati per prevenire la malattia; 
    2) verificare l'adeguatezza dei protocolli; 
    3) riclassificare i livelli di rischio. 
    Secondo le linee-guida del Ministero della salute  2009   (8)  la
procedura raccomandata e' basata sul  test  tubercolinico  (TST).  La
procedura puo' essere integrata utilizzando il Test Interferon  Gamma
(TIG) come conferma della positivita' del TST.  L'utilizzo  esclusivo
dei TIG, se disponibili, puo' essere valutato se il gruppo  in  esame
ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono  attesi  alti  tassi  di
positivita' al TST. 
    L'esecuzione  di  tali  test,   qualora   disposti   dal   medico
competente, e'  obbligatoria  per  il  lavoratore  (all'art.  20  del
decreto  legislativo  n.  81/2008  e  successive   modificazioni   ed
integrazioni) e la mancata  esecuzione,  non  giustificata,  oltre  a
sanzioni disciplinari e amministrative, puo' comportare,  a  giudizio
del medico competente, la sospensione del giudizio di idoneita'. 
Misura basale. 
    Al momento della visita preventiva bisognera' valutare: 
    la storia personale o familiare di TB; 
    i segni e sintomi compatibili con TB o malattie  che  rendano  il
lavoratore suscettibile all'infezione tubercolare; 
    l'evidenza documentata  dei  risultati  dei  test  per  infezione
tubercolare (TST, TIG) e della pregressa vaccinazione con BCG  o,  in
assenza di quest'ultima, della cicatrice vaccinale. 
    Per i lavoratori, vaccinati e non  vaccinati,  per  i  quali  non
siano disponibili precedenti risultati documentati positivi (diametro
dell'infiltrato ≥ 10 mm), o negativi nei 12 mesi  precedenti,  dovra'
essere eseguito il test tubercolinico (9) . 
    Dato il possibile  effetto  booster  (positivizzazione  del  test
basale falso negativo in soggetto gia' infettato ma in cui lo stimolo
antigenico  e'  assente  da  un  tempo  sufficiente),   puo'   essere
giustificata la  ripetizione  del  TST  a  venti  giorni,  almeno  in
soggetti vaccinati o che riferiscano precedenti test positivi. 
Misure periodiche (Follow-Up). 
    A livello collettivo la periodicita' del follow-up dovra'  essere
stabilita sulla base del livello di rischio della Struttura  o  della
mansione. 
Test per ITBL nell'ambito della sorveglianza sanitaria: TST e TIG. 
    Nell'ambito   della   sorveglianza   sanitaria   preventiva   dei
lavoratori esposti (test basale), la positivita' del TST  corrisponde
ad una diagnosi di probabile infezione  tubercolare  latente  (meglio
sarebbe parlare di test significativo). 
    Il TST basale si definisce  positivo  (o  significativo)  con  un
diametro di indurimento uguale o superiore a 10 mm. 
    Ai fini delle  eventuali  successive  valutazioni  periodiche  il
cut-off di 10 mm (confermato da  TIG  dove  previsto)  esclude  dalla
ripetizione del test. 
    Allo stato attuale delle conoscenze,  il  test  TIG  e'  definito
positivo sulla base di quanto raccomandato dal produttore: i test con
risultato indeterminato  devono  essere  ripetuti  e,  se  persistono
indeterminati, valutati in un contesto clinico. 
    Nell'ambito dei controlli periodici, per conversione (recente) si
intende: 
    incremento di diametro ≥10 mm in due anni tra due TST in soggetti
con precedente (di norma entro  2  anni)  TST  <  10  mm  (confermato
eventualmente con TIG); 
    TIG positivo in persone con precedente  -  entro  2  anni  -  TIG
negativo o TST < 10 mm (10) TIG positivo in persone con precedente  -
entro 2 anni - TIG negativo o TST < 10 mm (10) 
Provvedimenti da adottare in caso di test basale positivo. 
    L'obiettivo principale in visita preventiva e' di  stabilire  una
misura  basale  di   riferimento   per   i   controlli   in   seguito
all'esposizione  a  rischio,  ma  in   caso   di   misura   positiva,
indipendentemente dalla  valutazione  del  rischio  della  strutture,
devono  essere  comunque   valutati   gli   eventuali   provvedimenti
appropriati (esclusione  di  TB  attiva,  terapia  dell'Infezione  TB
latente). La positivita' prevede indicazione al percorso  diagnostico
per escludere una TB attiva. 
    La terapia preventiva dovra' essere valutata dal medico  curante,
con i criteri in uso  e  raccomandati  per  la  popolazione  generale
considerando i fattori di rischio individuali (vedi linee  guida  del
Ministero 1998). 
    I  soggetti  risultati  positivi  al   TST   (cutipositivi),   se
confermati con TIG (se  disponibile)  o  TIG  non  eseguito  (se  non
disponibile  o  non  previsto  dal  protocollo),  sono   esclusi   da
successivi controlli per  ITBL.  In  caso  di  TST  positivo  ed  TIG
negativo, va proseguita sorveglianza solo con TIG. 
    In caso di TIG positivo (positivita' di vecchia data  o  anamnesi
positiva per contatti pregressi con TB  bacillifera),  va  proseguita
solo la sorveglianza periodica clinica. 
    Per  quanto  riguarda  i  giudizi  di  idoneita',  non   esistono
limitazioni  per  mansioni  o  reparti  a  rischio  TB  connesse  con
l'infezione subita, ne' con una pregressa  malattia  tubercolare;  e'
ovviamente da prevedere  l'astensione  temporanea  dal  lavoro  degli
operatori ammalati di tubercolosi, cioe' la temporanea non  idoneita'
assoluta alle mansioni che prevedano contatti con altri  soggetti  in
ambito lavorativo. 
    Si  ricorda,  inoltre,  che  l'ITBL  non  comporta   un'aumentata
suscettibilita' per l'esposizione al rischio  TB;  comunque,  occorre
informare il lavoratore sui rischi  derivanti  dall'infezione  e  sui
benefici del trattamento (decreto legislativo n.  81/2008,  art.  25,
comma 1, lettera g). 
    Poiche' il rischio di TB attiva a distanza di piu' di 2 anni  dal
contagio e' ritenuto non elevato, in soggetti positivi al test basale
o comunque,  con  precedente  documentata  positivita'  al  test  per
l'infezione  latente  e  non   trattabili   per   ITBL   (rifiuti   e
controindicazioni alla profilassi), una volta esclusa la presenza  di
TB attiva o recenti contatti con malati di TB in ambito lavorativo  o
comunitario, non sono di norma soggetti a provvedimenti  restrittivi,
salvo   che   non   siano   portatori   di    condizioni    favorenti
(immunodepressione). Devono comunque essere informati sul rischio  di
sviluppare la malattia e sulla necessita' di  ricorrere  a  controlli
medici in caso di sintomatologia sospetta. 
Provvedimenti da adottare in caso di conversione. 
    In caso di conversione va  esclusa  la  malattia  tubercolare  ed
indicata la terapia dell'ITBL. 
    E', inoltre, raccomandato  indagare  su  eventuali  contatti  non
protetti del lavoratore con malati  di  TB  in  ambito  lavorativo  e
comunitario. 
    Il  medico  competente  deve  fornire  al  lavoratore  chiare   e
dettagliate indicazioni scritte sui  sintomi  ai  quali  deve  essere
prestata attenzione e sul conseguente comportamento da tenere al fine
di diagnosi tempestiva di eventuale malattia tubercolare. 
    Per quanto  riguarda  il  trattamento  preventivo  dell'ITBL,  il
rifiuto (implicito o  esplicito)  di  sottoporsi  ad  un  trattamento
sanitario, pur non  essendo  previsto  come  obbligatorio,  deve  far
prendere in  considerazione,  per  la  tutela  dei  terzi,  eventuale
limitazione all'attivita' nei reparti con alta prevalenza di pazienti
immunodepressi. Tale provvedimento dovra' essere valutato dal  datore
di lavoro  e  dai  dirigenti,  sentito  il  medico  competente  ed  i
rappresentati dei lavoratori per la sicurezza (RLS) (11) . 
    Anche  le  persone  che  intraprendono  il   ciclo   di   terapia
dell'infezione latente andranno, comunque,  clinicamente  sorvegliate
nel corso della stessa  per  valutare  eventuali  effetti  avversi  o
l'insorgere di sintomi sospetti per TB. 
Eventi sentinella. 
    Si definiscono come tali, eventi non programmati che indicano una
lacuna nel programma di controllo. Nel caso della TB, nell'ambito  di
strutture sanitarie, sono eventi sentinella: 
    casi di trasmissione nosocomiale; 
    casi di malattia tra i dipendenti; 
    clusters di viraggi (2 o piu' lavoratori con conversione al  test
per l'ITBL nell'ambito della stessa struttura, in 2 anni); 
    paziente contagioso non diagnosticato o,  comunque,  non  isolato
per un periodo superiore alle 24 ore o per meno tempo ma in  presenza
di procedure a rischio. 
Sospetto caso indice. 
    In caso di sospetto caso indice, e'  indispensabile  quantificare
il tempo di permanenza nel reparto senza l'applicazione di misure  di
isolamento. Infatti, va considerato come «evento sentinella» il  caso
in cui il  paziente  contagioso  sia  rimasto  non  diagnosticato  o,
comunque, non isolato in un reparto per un periodo superiore alle  24
ore, o, anche per un periodo minore,  il  caso  in  cui  siano  state
eseguite manovre a rischio. 
    Va quindi eseguita una valutazione epidemiologica che tenga conto
degli elementi riportati di seguito. 
Valutazione della contagiosita' del caso. 
    L'identificazione e ricerca dei contatti e' necessaria solo se il
caso e' contagioso, cioe' se: 
    l'esame diretto (BAAR) su campione respiratorio e'  positivo.  La
negativita' di un unico  campione  puo'  non  essere  sufficiente  ad
escluderne la contagiosita'. Se BAAR e' positivo ed i test molecolari
sono  negativi,  si  rimanda  la  ricerca  dei   contatti   all'esito
dell'esame colturale; 
    la diagnosi di malattia  da  MT-complex  e'  confermata  da  test
molecolari (test rapido); per la prima fase di indagine  non  bisogna
attendere il risultato della  coltura;  se  il  test  rapido  non  e'
eseguibile, considerare l'esame diretto su escreato positivo; 
    e' stato presente nella struttura per almeno 12/24 ore (a seconda
della contagiosita' del  caso  e  dell'areazione  dell'ambiente)  NON
ISOLATO (12) e' stato presente nella struttura per almeno  12/24  ore
(a  seconda   della   contagiosita'   del   caso   e   dell'areazione
dell'ambiente) NON ISOLATO (12) 
    Il caso deve essere considerato  contagioso  dall'insorgenza  dei
sintomi  o  (se  non  valutabile  in  modo  affidabile)  dai  3  mesi
precedenti la diagnosi (13) . 
Valutazione della zona potenzialmente contaminata (ZPC). 
    Isolamento  parziale  o  totale  del  luogo  di  permanenza   del
paziente. 
    Modi e tempi degli spostamenti del paziente nella struttura o  in
altre strutture. 
    Numero di ricambi d'aria della ZPC. 
Valutazione dell'esposizione individuale. 
    Valutare il contatto per: 
A) Tipologia: 
      personale (privo di DPI): 
    direttamente addetto alla cura personale del paziente; 
    addetto o  presente  a  manovre  ad  alto  rischio  sul  paziente
(broncoscopia, chirurgia toracica, ventilazione, invasiva, aerosol); 
    presente nella zona potenzialmente contaminata; 
      altri pazienti: 
    compagni di camera del paziente; 
    pazienti   che   hanno   soggiornato   nell'area   potenzialmente
contaminata. 
B) Durata: (esposizione cumulativa). 
    Calcolare il tempo complessivo di esposizione (presente senza uso
di DPI): 
    numero di ore a contatto diretto col paziente; 
    numero di ore di presenza nella ZPC  durante  la  permanenza  del
paziente nella struttura prima dell'isolamento. 
Definizione di contatti. 
    Sono considerati contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi
avvenuti in assenza di adeguate misure di protezione (es. DPI). 
    Nel controllo dei contatti sono stabiliti livelli di priorita' in
relazione  alla  contagiosita'  del  caso  indice,  alla  durata  del
contatto,  alla  tipologia  del  contatto  e   alla   suscettibilita'
dell'esposto. 
    A titolo esemplificativo, le priorita' possono  essere  stabilite
come segue: 
    A) ad alto  rischio:  tempo  di  contatto  diretto  >  di  8  ore
cumulative o indiretto > 12 ore cumulative. Devono essere oggetto  di
attenta valutazione, le manovre a rischio effettuate senza protezione
adeguata (endoscopie, aerosolterapia,  spirometrie  etc.)  anche  per
tempi considerevolmente inferiori; 
    B) a basso rischio:  tempo  di  contatto  minore  dei  precedenti
limiti. 
    Gli operatori individuati come contatti  devono  essere  comunque
considerati in categoria A (alto rischio) se: 
    immunocompromessi  (AIDS,   linfoma,   leucemia,   chemioterapia,
trattamenti anti-TNF, ecc.); 
    con precedenti di trapianto, bypass  digiuno-ileale,  ilo-ileale,
gastrectomizzati; 
    affetti da insufficienza renale cronica o emodializzati; 
    affetti da diabete ID o silicosi. 
    I contatti devono essere esaminati seguendo criteri di  priorita'
iniziando dal gruppo ad alto  rischio  ed  allargando  l'indagine  al
gruppo a minor rischio in caso di: 
    riscontro di 2 o piu' conversioni; 
    riscontro di una conversione durante il periodo finestra (periodo
tra il test a tempo 0 e a 60 giorni); 
    riscontro di un caso di TB. 
    I contatti cosi' individuati devono essere sottoposti ad indagine
per escludere una TB attiva o infezione TB. 
    La  procedura  raccomandata  per  i  soggetti  individuati   come
contatti e': 
      1) TST da eseguire esclusivamente  su  persone  con  precedente
test negativo ( < 10 mm); i test TIG  possono  essere  utilizzati  se
disponibili in sostituzione (per es. se atteso un elevato  numero  di
conversioni per l'alta contagiosita' del  paziente  o  per  il  lungo
tempo di esposizione) o per confermare i viraggi/conversioni al  test
tubercolinico. 
    In  questo  contesto  si  definisce  come  conversione  al   test
tubercolinico: un incremento di diametro di 5  mm  se  precedente  (2
anni o meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0  e  <
10 mm o,  comunque,  TIG  positivo  in  persone  con  precedente  TIG
negativo (2 anni o meno) (vd nota 8 Qualora non  sia  disponibile  un
test recente e' opportuno ottenere una nuova misura basale (al  tempo
0): se il test basale e' negativo deve essere ripetuto a distanza  di
8-10 settimane dall'episodio; 
      2)  visita  medica  con  accurata  indagine   anamnestica   per
escludere sintomi di TB, ed  eventuale  Rx  torace,  in  presenza  di
sintomi o segni obbiettivi sospetti, nei contatti con precedente test
positivo e non testati o con conversione. 
Casi di trasmissione da fonte non nota. 
    Bisogna prendere in considerazione  il  verificarsi  di  casi  di
trasmissione da fonte non nota in presenza di: 
    un tasso di conversione piu' alto rispetto  alla  popolazione  di
riferimento; 
    casi di trasmissione tra degenti (cluster di malattia  confermati
con FP); 
    casi di malattia tra i dipendenti; . clusters di conversioni (2 o
piu' lavoratori con conversione al test per l'ITBL nell'ambito  della
stessa struttura in 2 o meno anni durante la  sorveglianza  sanitaria
periodica). 
    In presenza di un evento sentinella, la struttura e' classificata
ad  alto  rischio  (E)  e  si  attivano  le  seguenti  procedure   di
rivalutazione del rischio: 
    verifica dell'attuazione di tutte le procedure  raccomandate  per
la riduzione del rischio; 
    verifica dei protocolli = > correzione dei punti insufficienti; 
    verifica  dei  dati  della  sorveglianza  in  altri  reparti  con
eventuale aumento della frequenza dei controlli periodici; 
    ripetizione del test per ITBL nella/e strutture a rischio  a  3/6
mesi; 
    se non vi sono nuovi eventi, riclassificare la struttura. 
Procedura per fonte non nota. 
    In questo caso, deve essere innanzitutto eseguita un'indagine  su
eventuali contatti con casi di TB in ambito comunitario o lavorativo,
anche in altre strutture o aree. 
    L'indagine sui contatti (lavorativi ed extralavorativi) e' unica.
E' quindi indispensabile il coordinamento  e  la  condivisione  delle
informazioni  con  le  strutture   dedicate   alla   sorveglianza   e
prevenzione della TB in ambito comunitario (igiene pubblica). 
    Se l'indagine e' negativa, deve essere proseguita la ricerca  del
caso fonte attraverso la rivalutazione delle SDO e cartelle  cliniche
della struttura. 
    I medici del reparto, con la consulenza di un esperto di TB e del
responsabile controllo infezioni,  verificano  esaustivamente  o  con
criteri statistici le cartelle cliniche (o analoga documentazione) di
pazienti presenti nella struttura per piu' di 24 ore o  sottoposti  a
procedure a rischio (se il contatto e' stato addetto) nel periodo fra
2 mesi prima del controllo precedente e 2 mesi prima del controllo in
esame con SDO o DRG o diagnosi (nell'ordine) di: 
    1) tubercolosi; 
    2) polmonite; 
    3) altre malattie respiratorie acute. 
    Qualora venga individuato un sospetto caso fonte  (caso  sospetto
con procedure incomplete, caso probabile o confermato  non  isolato),
e' necessario, adottando la procedura per fonte nota: 
    rivalutare il caso; 
    rivalutare le procedure di contenimento. 
    In caso contrario, e' necessario: 
    adottare le misure di contenimento piu' elevate (E); 
    ripetere il test per Infezione TB a 6 mesi  nel  gruppo/struttura
indagato; 
    riesaminare  i  dati  della  sorveglianza  sanitaria   di   altre
strutture dell'area; 
    applicare il protocollo anche ad altre strutture in caso di nuovi
eventi. 
    Qualora si verifichino nuovi eventi, a 6 mesi di distanza  dovra'
essere ripetuta la procedura, in  caso  contrario  dovra',  comunque,
essere rivalutato il livello di rischio della struttura. 
3.2.  Sorveglianza  sanitaria  negli  studenti  esposti   a   rischio
  biologico. 
    In base a quanto definito nell'art. 2 del decreto legislativo  n.
81/2008, vale per gli studenti e tirocinanti dei vari corsi di laurea
della facolta' di medicina,  nonche'  per  gli  specializzandi  delle
scuole di  area  medico-chirurgica  e  per  i  medici  in  formazione
specifica in medicina generale quanto descritto in precedenza. 
    Inoltre, per la sorveglianza sanitaria di questi soggetti,  sara'
molto  importante,  per  la  prevenzione   e   il   controllo   della
tubercolosi,   raccogliere   una   breve    anamnesi    al    momento
dell'iscrizione all'universita', che  accompagnera'  lo  studente  al
momento di frequentare le corsie per i tirocini formativi,  e  quando
questi vengano assegnati a reparti diversi. 
    Gli studenti iscritti  ad  anni  successivi  al  primo,  che  non
fossero  stati  sottoposti  a  visita  preventiva  al  momento  della
frequenza in strutture sanitarie a rischio, e non  avessero  eseguito
eventuali test di screening, dovranno, comunque, essere sottoposti  a
sorveglianza sanitaria come un nuovo assunto, lo  screening  dovrebbe
essere implementato favorendo accordi  tra  le  universita'  o  altri
soggetti formatori identificabili come datori di lavoro e le  aziende
sanitarie locali, verso le quali potrebbero  essere  indirizzati  gli
studenti che debbano eseguire i test di screening,  i  cui  risultati
dovranno  essere  comunicati  al  medico  competente  ai  fini  della
sorveglianza sanitaria. 
4. Vaccinazione. 
    La necessita' o meno di vaccinazione antitubercolare discende  da
una specifica  valutazione  del  rischio,  cosi'  come  previsto  dal
decreto legislativo n. 81/2008. Le principali linee guida di societa'
scientifiche (14) e del Ministero della  salute  (1998,  2009)  hanno
messo in discussione l'efficacia del BCG se applicato in  popolazioni
adulte  ed  evidenziato  il  cattivo  rapporto  costo/beneficio.   La
vaccinazione   con   BCG,   sulla    base    di    una    valutazione
tecnico-scientifica  del  medico  competente,  puo'  essere  messa  a
disposizione e, in linea di  principio,  raccomandata  in  situazioni
specifiche evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel
piano di sicurezza. Sono tali i casi di esposizione non evitabile  ad
alto rischio di contagio da TB-MDR ed esistenza di  controindicazioni
alla terapia dell'ITBL. all'IPT (Terapia preventiva con  isoniazide).
La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla  stregua
di un DPI di  non  chiara  efficacia,  come  misura  di  contenimento
estrema da utilizzare nell'impossibilita' di applicare immediatamente
altre piu' efficaci misure di contenimento  di  tipo  amministrativo,
strutturale e personale,  come  raccomandato  nelle  linee  guida,  e
previsto dalla legge. 
Evoluzione del quadro normativo. 
    Per la prima volta in Italia,  la  vaccinazione  degli  operatori
sanitari contro la tubercolosi e' stata prevista dall'art.  10  della
legge 14 dicembre 1970, n. 1088, a cui ha dato attuazione il  decreto
del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447. Per  effetto
di tali disposizioni la  vaccinazione  antitubercolare  con  BCG  era
obbligatoria per: soggetti cutinegativi, dal quinto  al  quindicesimo
anno di eta', figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari
di ammalati o ex  ammalati  di  tubercolosi;  soggetti  cutinegativi,
figli  del  personale  di  assistenza  in  servizio  presso  ospedali
sanatoriali; soggetti cutinegativi, dal quinto al  quindicesimo  anno
di  eta',  che  si  trovano  in  zone  depresse  ad  alta  morbosita'
tubercolare; soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche  ed
ospedali psichiatrici; studenti  di  medicina  cutinegativi  all'atto
della loro iscrizione alle universita'; soldati cutinegativi all'atto
dell'arruolamento. 
    Successivamente l'art. 93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000,
n. 388, sulla base delle mutate condizioni del Paese, ha delegato  il
Governo a rivedere le  condizioni  nelle  quali  e'  obbligatoria  la
vaccinazione contro la tubercolosi.  A  tale  delega  e'  stata  data
attuazione con il decreto del Presidente della Repubblica 7  novembre
2001, n. 465  (15)  ,  che  all'art.  1  (Ambito  della  vaccinazione
antitubercolare obbligatoria) cosi' recita: 
    «La vaccinazione antitubercolare e' obbligatoria per: 
    a) ... omissis ...; 
    b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi  infermieri
e chiunque, a qualunque  titolo,  con  test  tubercolinico  negativo,
operi in ambienti sanitari ad alto rischio  di  esposizione  a  ceppi
multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e
non possa, in caso di cuticonversione, essere  sottoposto  a  terapia
preventiva, perche' presenta controindicazioni  cliniche  all'uso  di
farmaci specifici. 
    ... omissis ...». 
    Rispetto al decreto del Presidente della Repubblica  n.  465/2001
e' sopravvenuto il  decreto  legislativo  8  aprile  2008,  n.  81  e
successive modificazioni ed integrazioni, il  quale  ha  regolato  la
materia nell'ambito piu' generale della disciplina della tutela della
salute e sicurezza sul lavoro per l'esposizione ad  agenti  biologici
(art. 266 ss.). 
    Il nuovo quadro disciplinare, alla luce  di  quanto  disposto  in
merito all'obbligo di vaccinazione  antitubercolare  nell'ambito  del
testo unico per la sicurezza sul lavoro, deve  far  ritenere  che  la
previgente  normativa  e'  stata  implicitamente  abrogata  a   norma
dell'art. 304, comma  1,  lettera  d),  del  decreto  legislativo  n.
81/2008. 
Sicurezza sul lavoro. 
    A questo punto il quadro normativo sopra richiamato  deve  essere
coordinato con le sopravvenute  disposizioni  in  materia  di  tutela
della salute e sicurezza sul  lavoro  emanate  in  adempimento  della
legge delega 3 agosto 2007, n. 123. 
    In  tale  contesto,  la  protezione  dei  lavoratori  dai  rischi
derivanti  dall'esposizione  ad  agenti  biologici  e',  attualmente,
regolata dal testo unico (T.U.) in materia di tutela della  salute  e
sicurezza nei luoghi di lavoro (decreto legislativo 8 aprile 2008, n.
81, successivamente integrato dal decreto legislativo 8 agosto  2009,
n. 106). 
    Per l'esposizione ad agenti biologici, la relativa disciplina  e'
contenuta nel titolo X del testo unico  (articoli  266-286)  e  nella
tabella XLVI ad esso allegata (disciplina applicabile, secondo quanto
stabilito dall'art. 2, comma 1, lettera a) e dall'art.  3,  comma  4,
non solo ai lavoratori, ma anche ai soggetti ad essi equiparati,  tra
i quali gli studenti e gli allievi in formazione). 
    Secondo quanto e' possibile rilevare dall'art. 267 del  T.U.,  il
bacillo tubercolare  rientra  tra  i  fattori  di  rischio  presi  in
considerazione dalla detta normativa, in quanto nella definizione  di
«agente biologico» e' compreso «... qualsiasi microrganismo, anche se
geneticamente modificato,  coltura  cellulare  ed  endoparassita  che
potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni»  (art.  267,
comma 1, letera a). In particolare, nella tabella di cui all'allegato
XLVI,  il  Mycobacterium  tuberculosis   e'   un   agente   biologico
classificato nel 3° gruppo di rischio di infezione  di  cui  all'art.
268, comma 1, lettera c), del citato decreto legislativo n.  81/2008,
poiche',  pur  causando  nell'uomo  malattie  gravi   e   contagiose,
risultano   disponibili   nei   suoi   confronti   efficaci    misure
profilattiche e terapeutiche. 
    Di  fatto,  qui  si  tratta  di  rischio  specifico,  soggetto  a
valutazione ai sensi degli articoli 17 e 28 del  decreto  legislativo
n.  81/2008,  per  il  quale  l'art.  271  prescrive  una   specifica
integrazione  al  documento  di  valutazione  dei  rischi,  con  dati
ulteriori, tra cui le fasi del procedimento lavorativo che comportano
il  rischio  di  esposizione  all'agente  biologico,  il  numero  dei
lavoratori che vi sono addetti, il programma di emergenza, nonche' le
misure preventive e protettive applicate. 
    Misure  particolari  sono  previste,  inoltre,  a  carico   delle
strutture sanitarie, dall'art. 274 T.U., in rapporto al rischio della
possibile  presenza  di  agenti  biologici  del  gruppo  2  ,3  e   4
nell'organismo dei pazienti ricoverati, per cui,  in  funzione  delle
modalita' di trasmissione dello specifico agente biologico in  causa,
devono essere scelte le misure di contenimento previste nell'allegato
XLVII per ridurre al minimo il rischio di infezione. A tal  fine,  di
particolare  importanza,  oltre  alla  definizione  delle  misure  di
prevenzione e di  protezione,  e'  l'individuazione  degli  operatori
esposti al  rischio,  dovendo  essere  adottate  nei  loro  confronti
specifiche misure  tecniche,  organizzative  e  procedurali,  secondo
quanto disposto dall'art. 272 T.U. 
Raffronto tra decreto del Presidente della Repubblica n.  465/2001  e
  decreto legislativo n. 81/2008. 
    Esaminando complessivamente il quadro normativo, in prima ipotesi
deve  ritenersi  che,  attualmente,  in   materia   di   obbligo   di
vaccinazione antitubercolare, coesistono due  complessi  disciplinari
che, per quanto tra loro coerenti, sono tuttavia distinti. 
    A questo punto, il problema che si pone e' quello  di  verificare
se,  con  la  sopravvenuta  normativa  contenuta  nel   testo   unico
sicurezza, il regolamento, di cui al  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n.  465/2001,  sia  ancora  vigente  o  debba   ritenersi
implicitamente abrogato. 
    In proposito, si deve prendere atto  che  l'art.  304,  comma  1,
lettera d), del decreto legislativo n. 81/2008 ha abrogato  tutte  le
disposizioni,  legislative  o  regolamentari,  incompatibili  con  le
disposizioni contenute nel testo unico. Pertanto, si pone il problema
di verificare se  il  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.
465/2001, disciplinando la medesima fattispecie regolata dal  decreto
legislativo  n.  81/2008,  sia  ancora  vigente  o  debba   ritenersi
modificata per effetto della sopravvenuta normativa. Gli  aspetti  da
prendere in considerazione sono tre: 
    1) tipologia e valutazione del rischio; 
    2) misure di prevenzione e/o protezione; 
    3) ambito soggettivo di applicazione. 
    Per quanto  riguarda  il  primo  punto,  entrambe  le  discipline
prevedono che lo  specifico  rischio  in  questione  sia  soggetto  a
valutazione.  Poiche'  il  testo  unico   sicurezza   definisce,   in
proposito,  obblighi  procedurali  applicabili  a  qualsiasi   agente
biologico,  con  specifica   inclusione   anche   del   Mycobacterium
tuberculosis, puo' ritenersi che, per quanto concerne questo aspetto,
il decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001 deve ritenersi
superato dalla nuova normativa, in quanto il rischio tubercolare deve
trovare   specifica   considerazione   mediante   apposita    sezione
integrativa nel documento di valutazione  del  rischio,  adottato  ai
sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 81/2008. 
    Anche per quanto concerne le misure di prevenzione e/o protezione
puo'  ritenersi  che  le  disposizioni  contenute  nel  decreto   del
Presidente della Repubblica n. 465/2001 siano  state  sostanzialmente
recepite   nel   testo   unico,   particolarmente,   nella   relativa
tabellazione (3° gruppo di rischio: malattie gravi e contagiose,  per
le  quali  sono   disponibili   efficaci   misure   profilattiche   e
terapeutiche, tra le quali proprio la vaccinazione). 
    Una volta assodato che i primi  due  aspetti  sono  regolati  dal
testo unico sicurezza,  la  relativa  normativa  diviene  applicabile
anche per il terzo aspetto, cioe' quello relativo  all'individuazione
dei soggetti a rischio. Sotto  questo  aspetto  i  destinatari  degli
obblighi di sicurezza sono indicati espressamente  nell'art.  2,  nel
cui ambito possono ritenersi indicati tutti  i  soggetti  che  devono
essere  sottoposti  a  valutazione  dei  rischi  per   stabilire   la
necessita' della profilassi vaccinale. Infatti, tale disposizione  fa
riferimento al lavoratore e ai soggetti  equiparati  (16)  ,  facendo
rientrare in tale categoria studenti in medicina,  specializzandi  di
area medico-chirurgica, allievi infermieri e tutti gli iscritti  alle
lauree  sanitarie  e  lasciando,  evidentemente,  al   documento   di
valutazione del rischio l'individuazione di altri soggetti. 
    Si ricorda, inoltre, che anche nel piano di prevenzione vaccinale
2012-2014 (Intesa Stato-regioni del febbraio 2012)  -  in  cui  viene
sottolineata, in generale, l'importanza di un adeguato intervento  di
immunizzazione  nel  personale  sanitario,  per   ridurre   in   modo
sostanziale il numero degli operatori suscettibili ed  i  conseguenti
rischi di acquisire pericolose infezioni occupazionali, ma  anche  di
trasmettere patogeni prevenibili con la vaccinazione ai pazienti o ad
altri operatori - la base legislativa delle  vaccinazioni  in  questa
categoria a  rischio  e'  il  decreto  legislativo  n.  81/2008.  Nel
medesimo  piano,  con   riferimento   specifico   alla   vaccinazione
anti-tubercolare (BCG) si afferma che le indicazioni di uso di questa
vaccinazione sono limitate ai soli operatori sanitari ad alto rischio
di     esposizione     a     ceppi     di     bacilli     tubercolari
multifarmaco-resistenti, oppure  che  operino  in  ambienti  ad  alto
rischio e non possano, in caso di cuticonversione, essere  sottoposti
a terapia preventiva, perche' presentano  controindicazioni  cliniche
all'uso di farmaci specifici. 
5. Terapia della ITBL. 
    La chemioprofilassi  ha  l'obiettivo  di  ridurre  nel  tempo  il
serbatoio naturale della malattia tubercolare. Costituisce, pertanto,
un valido strumento per  il  controllo  della  TB  e  si  basa  sulla
somministrazione  di  un  farmaco  antitubercolare   in   particolari
situazioni di rischio, ad esempio tra i contatti recenti di  un  caso
contagioso di tubercolosi. 
    Il trattamento dell'infezione tubercolare latente e' raccomandato
per tutti gli operatori sanitari, per i quali sia stata diagnosticata
un'infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva. 
    Il regime di trattamento raccomandato e' Isoniazide per 6 mesi (5
mg/kg/die  max  300  mg/die)  in  somministrazione   quotidiana.   Un
trattamento che ha mostrato una efficacia equivalente negli adulti e'
rappresentato dall'associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max  600
mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi. 
    Per essere efficace, la profilassi deve avere una continuita'  di
trattamento. 
    Si ricorda che la terapia preventiva va offerta,  comunque,  alle
persone con ITBL ed eta' < 35 anni e comunque secondo le  indicazioni
delle linee guida 1998 e 2009. 
6. Formazione e informazione. 
    Si raccomanda di predisporre idonea informazione  per  tutti  gli
operatori sanitari sul rischio, sulle misure di prevenzione tecnica e
individuale, sulle misure di isolamento. La formazione  frontale  e/o
FAD deve essere estesa a tutti  i  lavoratori  intesi  nell'accezione
dell'art.  2  del  decreto  legislativo  n.  81/2008  (compresi   gli
studenti, i tirocinanti ed i volontari), con particolare cura  per  i
neoassunti, e deve essere reiterata nel tempo (formazione continua). 
    Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni
sul controllo sanitario cui sono sottoposti  e  sulla  necessita'  di
sottoporsi  ad  accertamenti  sanitari  anche  dopo   la   cessazione
dell'attivita' che comporta rischio di  esposizione  al  micobatterio
della TB. 
    Nell'ambito  della  lotta  alla   tubercolosi,   si   puo'   fare
riferimento  alle  Linee  guida  per  il  controllo  della   malattia
tubercolare (accordo in Conferenza  Stato-regioni  e  PP.AA.  del  17
dicembre 1998, ai sensi dell'art.  115,  comma  1,  lettera  b),  del
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112), in cui vengono  descritti
i principali interventi di prevenzione e sorveglianza, le azioni  per
promuovere la standardizzazione  della  terapia  antitubercolare,  il
follow-up dei pazienti trattati e il  miglioramento  dell'accesso  ai
servizi, a cui ogni regione  e  provincia  autonoma  si  attiene  nel
predisporre gli interventi di competenza, nel  pieno  rispetto  della
propria organizzazione e programmazione sanitaria. 
    Queste  linee  guida,  in  seguito  ai  sopracitati   cambiamenti
normativi, sono state revisionate da un gruppo di  lavoro  nel  2009,
dando luogo ad  un  documento   (17)   che,  pur  non  avendo  valore
vincolante, costituisce, comunque, un importante punto di riferimento
per  le  attivita'  di  controllo  di  questa  malattia   in   ambito
assistenziale, e nel quale viene data rilevanza alla valutazione  del
rischio e alla sorveglianza sanitaria  degli  operatori  sanitari  al
momento dell'assunzione e successivamente. 

                                ----- 

                              GLOSSARIO 

    AREA: luogo unitario dal punto di vista edilizio (p.es.  Presidio
ospedaliero). 
    BAAR: Bacillo Alcool Acido Resistente = AFB acid fast bacille. 
    BH - BIO HAZARD: rischio biologico (sigla per  la  certificazione
di dispositivi quali cappe aspiranti a flusso laminare o DPI). 
    CASO INDICE: caso di tubercolosi  individuato  per  primo  in  un
focolaio infettivo. 
    CUTICONVERSIONE  (vedi  viraggio):  in  passato  utilizzato   per
definire la positivizzazione  del  TST  in  soggetto  precedentemente
negativo rispetto al cut-off definito (5, 10, 15 mm); e'  considerato
significativo: 
    nell'ambito dei controlli periodici, un incremento di diametro  >
=10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente  (di  norma
entro 2 anni) TST < 10 mm; 
    negli operatori individuati  come  contatti  di  un  caso  di  TB
contagiosa, un incremento di diametro di 5 mm se precedente (2 anni o
meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0 e < 10 mm. 
    D.L.: decreto-legge. 
    D.Lgs.: decreto legislativo. 
    DPI: Dispositivi di Protezione Individuale. 
    DRG: (Diagnosis Related Group). E' un sistema di  classificazione
dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che ha  origine  negli
Stati Uniti. Attualmente utilizzato anche in Italia, definisce classi
finali di ricovero significative sotto il profilo clinico ed omogenee
dal punto di vista delle risorse assorbite  e  quindi  dei  costi  di
produzione dell'assistenza ospedaliera (iso-risorse). 
    DVR: documento di valutazione del rischio. 
    EVENTI SENTINELLA: eventi  che  segnalano  il  non  funzionamento
delle misure di controllo (p.es. casi di trasmissione di TB, casi  di
malattia nel personale, cluster di infezione, permanenza  di  persona
contagiose non isolata oltre il tempo minimo). 
    FP: FINGERPRINTING. Tecnica che consente, attraverso metodiche di
biologia molecolare, l'identificazione di specifici  ceppi  batterici
caratterizzati dal possedere identiche sequenze genomiche. 
    FONTE: caso che determina  l'origine  di  un  focolaio  infettivo
(vedi Caso Indice). 
    ISOLAMENTO: complesso delle procedure di .separazione. del malato
sospetto, probabile o confermato contagioso per ridurre la potenziale
trasmissione della malattia. 
    ITBL: Infezione TB (latente). Stato in cui in seguito a  contagio
permane una condizione di quiescenza del micobatterio tubercolare che
puo' successivamente riattivarsi causando la  malattia.  Puo'  essere
diagnosticata dalla risposta dei  linfociti  venuti  a  contatto  con
antigeni del micobatteri: in questo caso il  linfocita  favorisce  il
rilascio di citochine (interferon-gamma) che possono essere  misurate
indirettamente (reazione cutanea alla tubercolina) o direttamente  su
sangue (vedi TIG). 
    INFEZIONE TB: vedi ITBL. 
    LAVORATORE:  (definizione  art.  2,  comma  lettera  a)   decreto
legislativo n. 81/2008) «lavoratore»: persona che,  indipendentemente
dalla  tipologia   contrattuale,   svolge   un'attivita'   lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore  di  lavoro  pubblico  o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine  di  apprendere
un mestiere, un'arte  o  una  professione,  esclusi  gli  addetti  ai
servizi domestici  e  familiari.  Al  lavoratore  cosi'  definito  e'
equiparato: il socio lavoratore di cooperativa o di  societa',  anche
di fatto, che presta la sua attivita'  per  conto  delle  societa'  e
dell'ente stesso; l'associato in partecipazione di cui all'art. 2549,
e  seguenti  del  codice  civile;  il  soggetto  beneficiario   delle
iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all'art. 18
della  legge  24  giugno  1997,  n.  196,  e  di  cui  a   specifiche
disposizioni delle leggi regionali promosse  al  fine  di  realizzare
momenti di alternanza tra studio e lavoro o di  agevolare  le  scelte
professionali mediante la conoscenza diretta del  mondo  del  lavoro;
l'allievo  degli  istituti  di  istruzione  ed  universitari   e   il
partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia
uso di laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti  chimici,
fisici e  biologici,  ivi  comprese  le  apparecchiature  fornite  di
videoterminali  limitatamente  ai  periodi  in  cui   l'allievo   sia
effettivamente applicato  alla  strumentazioni  o  ai  laboratori  in
questione; il volontario, come definito dalla legge 1°  agosto  1991,
n. 266; i volontari del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e  della
protezione civile; il volontario che effettua il servizio civile;  il
lavoratore di cui al decreto legislativo 1° dicembre 1997, n. 468,  e
successive modificazioni. 
    MT: Mycobacterium tuberculosis. 
    MDR TB: Multi drug resistent TB, causata  da  batteri  resistenti
almeno a Isoniazide e Rifampicina. 
    XDR  TB:  MDR  resistenti   anche   a   chinolonici   e   ad   un
antitubercolare iniettivo. 
    SDO: Scheda di dimissione ospedaliera. 
    SISP: Servizio di igiene e sanita' pubblica. 
    STRUTTURA: unita' operativa omogenea all'interno dell'area (p.es.
reparto ospedaliero). 
    TB: Tubercolosi. 
    TBC: vedi TB. 
    TEST  BASALE:  test  eseguito  per  monitorare   l'infezione   al
cosiddetto tempo 0,  cioe'  prima  che  l'eventuale  infezione  abbia
potuto determinare variazioni immunologiche. E' utile  per  escludere
le eventuali infezioni precedenti all'episodio di trasmissione. 
    TIG:  Test  Interferon-Gamma  (IGRA  Interferon  gamma   released
assay). 
    TRIAGE: (termine francese che indica cernita -  smistamento):  e'
un sistema utilizzato per selezionare i soggetti  secondo  classi  di
urgenza/emergenza crescenti, in  base  alla  gravita'  delle  lesioni
riportate o  del  loro  quadro  clinico.  Il  metodo  del  Triage  e'
utilizzato innanzitutto all'arrivo di  tutti  i  pazienti  in  pronto
soccorso, dove l'accesso alle cure non avviene sulla base dell'ordine
di arrivo ma sulla priorita' delle loro condizioni. Nel caso della TB
consiste nel  riconoscere  in  un  breve  colloquio  sintomi/segni  o
caratteristiche  che  facciano  sospettare  una  TB  contagiosa   per
ricorrere prontamente a prime  misure  di  separazione/isolamento  ed
accertamenti diagnostici specifici per  confermare  il  sospetto  (RX
torace, BAAR). 
    TST: Tuberculin Skin Test. 
    VDR: valutazione dei rischi. 
    VIRAGGIO: nell'ambito  dei  controlli  periodici,  incremento  di
diametro > =10 mm in due anni tra due TST in soggetti con  precedente
(di  norma  entro  2  anni)  TST  <  10  mm  (vedi   cuticonversione)
eventualmente confermato con  TIG  o  TIG  positivo  in  persone  con
precedente - entro 2 anni - TIG negativo; negli operatori individuati
come contatti di un caso di TB contagiosa, un incremento di  diametro
di 5 mm se precedente (2 anni o meno) diametro =0  mm,  o  10  mm  se
precedente diametro > 0 e <  10  mm  o,  comunque,  TIG  positivo  in
persone con precedente TIG negativo (2 anni o meno). 
    ZPC: Zona Potenzialmente Contaminata. 

                                ----- 

                        DOCUMENTI CONSULTATI 

    Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le  regioni  e
le province autonome di Trento e Bolzano - provvedimento 17  dicembre
1998 - Linee guida per il controllo della  malattia  tubercolare,  su
proposta del Ministro della sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1,
lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112. 
    Ministero del lavoro, della salute  e  delle  politiche  sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per  le  attivita'  di  controllo
della tubercolosi «Gestione  dei  contatti  e  della  tubercolosi  in
ambito assistenziale» Anno 2009 (versione integrale 2010). 
    CCM - Ministero della salute. Compendio delle  principali  misure
per  la  prevenzione  e  il  controllo  delle   infezioni   correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, marzo 2009. 
    Ministero della salute - circolare  23  agosto  2011:  Misure  di
prevenzione      e      controllo      della      tubercolosi       -

http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/39577_1.pdf.

    AIRESPA-ISPSEL Manuale di biosicurezza nei laboratori (traduzione
da                             WHO)                              2005

http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/ManualBiosafe

ty.pdf 
    National  Institute   for   Health   and   Clinical   Excellence.
Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis,  and
measures for its prevention and control. Clinical guidelines -  1.2.2
Infection   control    -    Update    Issue    date:    March    2011

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13422/53642/53642.pdf.

    Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello  L,  the  Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee.  2007  Guideline  for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of  Infectious  Agents
in                        Healthcare                         Settings

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.

    Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P,  Goldberg  S,  Castro  K.
Division of Tuberculosis Elimination, National Center for  HIV,  STD,
and TB Prevention, CD: Updated Guidelines for Using Interferon  Gamma
Release Assays  to  Detect  Mycobacterium  tuberculosis  Infection  -
United States, 2010. MMWR: Recommendations and Reports; June 25, 2010
/ 59(RR05); 1-25. 
    CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with
infectious   tuberculosis:   recommendations   from   the    National
Tuberculosis  Controllers  Association  and  CDC.  MMWR   2005;54(No.
RR-17): 1-47. 
    CDC Guidelines for Preventing the Transmission  of  Mycobacterium
tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 MMWR 2005; 54 (No.  RR-17,
1-141). 
    WHO-WHO policy on TB infection control in health-care facilities,
congregate      settings      and       households       -       2009
-http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf. 

                                ----- 

                        RIFERIMENTI NORMATIVI 

    Legge 14 dicembre 1970, n. 1088 «Miglioramento delle  prestazioni
economiche a favore dei cittadini colpiti da  tubercolosi»,  Gazzetta
Ufficiale 9 gennaio 1971, n. 6. 
    Decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975,  n.  447
«Regolamento per l'applicazione dell'art. 10 della legge 14  dicembre
1970,  n.   1088,   sulla   vaccinazione   obbligatoria   contro   la
tubercolosi», Gazzetta Ufficiale 10 settembre 1975, n. 241. 
    Legge 23 dicembre 2000, n. 388 «Disposizioni  per  la  formazione
del bilancio annuale e pluriennale  dello  Stato  (legge  finanziaria
2001)». 
    Decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001,  n.  465
«Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e' obbligatoria
la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art. 93, comma 2, della
legge 23 dicembre 2000, n. 388». 
    Legge 3 agosto 2007, n. 123  «Misure  in  tema  di  tutela  della
salute e della sicurezza sul  lavoro  e  delega  al  Governo  per  il
riassetto e la riforma della normativa in materia». 
    Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 «Attuazione dell'art.  1
della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della  salute
e della sicurezza nei luoghi di lavoro». 
    Decreto  legislativo  3  agosto  2009,   n.   106   «Disposizioni
integrative e correttive del decreto legislativo 9  aprile  2008,  n.
81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di
lavoro». 
    Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014. 

(1) Ministero del lavoro della  salute  e  delle  politiche  sociali.
    Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
    della      tubercolosi      in      Italia.      Anno       2009.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd

    f 

(2) http://www.medicocompetente.it/documenti/618/Regione-Piemonte-Rac
    comandazioni-per-la-prevenzione.htm 

(3) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
    la  prevenzione  e  il  controllo   delle   infezioni   correlate
    all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009. 

(4) Ministero del lavoro della  salute  e  delle  politiche  sociali.
    Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
    della      tubercolosi      in      Italia.       Anno      2009.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd

    f 

(5) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
    la  prevenzione  e  il  controllo   delle   infezioni   correlate
    all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009. 

(6) Ministero del lavoro della salute  e  delle  politiche  sociali. 
    Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
    della      tubercolosi      in      Italia.      Anno       2009.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd

    f 

(7) Le lettere e-bis) ed e-ter) sono  state  aggiunte  dall'art.  26,
    comma  2,  del  decreto  legislativo  3  agosto  2009,   n.   106
    «Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo  9
    aprile 2008, n. 81, in materia di tutela  della  salute  e  della
    sicurezza nei luoghi di lavoro».. 

(8) C 3.1 Come test di  riferimento  per  la  diagnosi  di  infezione
    tubercolare nei  contatti  va  considerato  attualmente  il  test
    tubercolinico con il metodo Mantoux (TST).  A  ...  C  3.2  Negli
    individui vaccinati con BCG, l'uso di test basati sul rilascio di
    interferon-gamma (IGRA) e' raccomandato come test di conferma nei
    pazienti   risultati    positivi    all'intradermoreazione.    La
    negativita' del test IGRA puo' essere considerata  indicativa  di
    assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positivita'
    del TST. A ... C 3.4 L'uso del test IGRA in  alternativa  al  TST
    non e' attualmente supportato dalle evidenze disponibili. 

(9) Ministero  del lavoro della salute  e  delle  politiche  sociali.
    Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
    della      tubercolosi      in      Italia.      Anno       2009.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd

    f 

(10) Riguardo all'uso dei TIG o IGRA in sorveglianza periodica i dati
     di  letteratura  evidenziano  un   eccesso   di   reversioni   e
     conversioni con l'uso di questo criterio ma non sono disponibili
     sufficienti dati per raccomandare di  considerare  significativo
     un dato incremento quantitativo del risultato del test.  Menzies
     D., Pai M., and Comstock G.  Metaanalysis:  New  Tests  for  the
     Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty
     and  Recommendations  for  Research.  Ann  Intern  Med   146(5):
     340-354, 2007; Pai M., Joshi  R.,  Dogra  S.,  Mendiratta  D.K.,
     Narang P., Kalantri S., Reingold A.L., Colford J.M.  Jr.,  Riley
     L. W., and Menzies D. Serial Testing of Health Care Workers  for
     Tuberculosis Using  Interferon-«gamma»  Assay.  Am.  J.  Respir.
     Crit. Care Med. 174(3): 349-355, 2006. Zwerling, A., S. van  den
     Hof,  et  al.  (2012).  «Interferon-gamma  release  assays   for
     tuberculosis  screening  of  healthcare  workers:  a  systematic
     review.»  Thorax  67(1):  62-70.]   Alcuni   autori   propongono
     autorevolmente di introdurre una zona borderline (0.2 -0.7 IU/ml
     (QFT)  and  4  -8  SFCs/well  (T-SPOT)  [Ringshausen,  F.C.,  A.
     Nienhaus,  et  al.  (2011).   «Within-subject   variability   of
     Mycobacterium tuberculosisspecific gamma interferon responses in
     German  health  care  workers.»  Clin  Vaccine  Immunol   18(7):
     1176-1182.]. 

(11) Il rischio di sviluppare la  tubercolosi  attiva  nei  due  anni
     successivi al contagio (conversione del test per ITBL) e' tra il
     5-10% per ridursi a  meno  del  5  per  mille  anno  negli  anni
     successivi: il rischio si riduce (dell'80-90%) dopo un  completo
     ciclo di terapia preventiva, ma significativamente gia'  dopo  i
     primi 2 mesi. 

(12) Secondo le LG ministeriali 2009 il tempo di 8/12  o  24  ore  e'
     puramente indicativo basato su pochi dati sulla probabilita'  di
     infezione  e  sull'esigenza  di  restringere  al  numero  minimo
     possibile i controlli sia per ragioni di economia e  soprattutto
     per ridurre al minimo l'influenza di fattori  di  disturbo  (es.
     contatti non  lavorativi,  accuratezza  e  precisione  dei  test
     diagnostici, etc.).. 

(13) E' compito dell'igiene  pubblica  nell'inchiesta  epidemiologica
     sui  casi  di  TB  contagiosa  indagare  su  eventuali  ricoveri
     precedenti   la   diagnosi   e,    se    presenti,    informarne
     tempestivamente la direzione sanitaria competente. 

(14) Bugiani M.; AIPO  Gruppo  nazionale  di  studio  -  tubercolosi:
     proposta di protocollo per  la  prevenzione  della  trasmissione
     della tubercolosi tra i lavoratori della sanita' in applicazione
     al decreto legislativo n. 626/1994  e  successive  modificazioni
     med. lav. 1997;88; 237-249. 

(15) «Regolamento  che  stabilisce  le  condizioni  nelle  quali   e'
     obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma  dell'art.
     93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388». 

(16) Art.  2,  decreto  legislativo  n.  81/2008  «omissis   ...   Al
     lavoratore cosi' definito e'  equiparato:  ...  omissis  ...  il
     soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini  formativi  e
     di orientamento di cui all'art. 18 della legge 24  giugno  1997,
     n. 196, e di cui a specifiche disposizioni delle leggi regionali
     promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra  studio
     e lavoro o di agevolare  le  scelte  professionali  mediante  la
     conoscenza  diretta  del  mondo  del  lavoro;  l'allievo   degli
     istituti di istruzione ed  universitari  e  il  partecipante  ai
     corsi di formazione professionale nei quali  si  faccia  uso  di
     laboratori, attrezzature di lavoro in  genere,  agenti  chimici,
     fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature  fornite  di
     videoterminali limitatamente ai periodi  in  cui  l'allievo  sia
     effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori  in
     questione ... omissis». 

(17) Aggiornamento  delle  raccomandazioni  per   le   attivita'   di
     controllo della  tubercolosi  «Gestione  dei  contatti  e  della
     tubercolosi in ambito assistenziale». Ministero della  salute  -
     2010.
di Criel

Medico, redattore di Eumed.org.


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