Stitichezza: chirurgia mini-invasiva per la sindrome da ostruita defecazione

Il punto della situazione su diagnosi e terapia di una comune causa di stipsi.

La sindrome da ostruita defecazione (ODS) è costituita da un insieme di sintomi correlati alla difficoltà di svuotare l’ampolla rettale. È una patologia frequente, responsabile di circa la metà dei casi di stitichezza e, perciò, rappresenta un importante problema sociale e sanitario.

I sintomi principali sono:

  • Un eccessivo sforzo alla defecazione.
  • Un’espulsione incomplete delle feci.
  • L’utilizzo di clisteri e/o lassativi per favorire l’evacuazione.
  • Il ricorso a manovre digitali per via vaginale e/o perineale per facilitare l’espulsione delle feci.

A ognuno di questi sintomi si può attribuire un punteggio da 0 a 4 in base alla frequenza di manifestazione:

0. Mai.
1. Raramente (meno di una volta al mese).
2. Qualche volta (più di una volta al mese ma meno di una volta a settimana).
3. Frequentemente (più di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno).
4. Sempre (almeno una volta al giorno).

Se la somma del punteggio ottenuto per ogni sintomo supera il valore di 9, la diagnosi di ODS è molto probabile.1

Si distinguono due tipi di ODS: ODS funzionale e ODS meccanica. Il disturbo funzionale più comune è l’anismo, anche conosciuto come dissinergia del pavimento pelvico. E’ una disfunzione dello sfintere anale che non si rilascia al momento dell’espulsione delle feci. Le cause meccaniche più frequenti son il prolasso rettale, cioè una fuoriuscita attraverso l’ano della mucosa o dell’intera parete rettale, e il rettocele, definito come un’erniazione della parete anteriore del retto in direzione della parete posteriore della vagina. La distinzione tra cause funzionali e cause meccaniche di ODS è cruciale, poiché le alterazioni meccaniche sono passibili di trattamento chirurgico, mentre quelle funzionali si giovano di terapie mediche e riabilitative.

Attualmente la risonanza magnetica nucleare dinamica (Figura 1) è la metodica più accurata per l’inquadramento diagnostico dell’ODS con il vantaggio di non esporre il paziente a radiazioni potenzialmente nocive.2

ODS - RM pelvi

Figura 1. Risonanza magnetica nucleare della pelvi con riempimento dell’ano e del retto con gel apposito.

Il trattamento dell’ODS mira ad alleviare i sintomi di difficoltosa evacuazione delle feci. La terapia iniziale deve sempre essere conservativa con il ricorso alla modifica delle abitudini alimentari, all’utilizzo di lassativi e a trattamenti di riabilitazione della funzionalità del pavimento pelvico come il biofeedback.

La chirurgica interviene in caso di presenza di alterazioni meccaniche, causa di ODS, che non hanno tratto giovamento dalle terapie conservative. Sono stati proposti diversi tipi di interventi chirurgici sia per via addominale che attraverso la regione perineale. Nel 2001 un chirurgo italiano, il Prof. Antonio Longo, ha proposto una tecnica mini-invasiva per via transanale, denominata resezione transanale del retto con suturatrice meccanica (STARR) (Figura 2). La STARR prevede l’utilizzo di due suturatrici meccaniche che rimuovono il tessuto rettale in eccesso (prolasso) o erniato (rettocele). L’efficacia e la sicurezza di questa tecnica chirurgica sono state provate da molti studi con una soddisfacente risoluzione dei sintomi da ODS in più dell’80% dei casi a fronte di una bassa incidenza di complicanze.3

ODS - Suturatrice meccanica

Figura 2. La suturatrice meccanica inserita nel retto attraverso l’ano.

Recentemente è stata introdotta una speciale suturatrice meccanica: la Contour Transtar™. Questa innovativa suturatrice permette di asportare un maggior quantitativo di tessuto rettale, facilitando così l’asportazione di prolassi e rettoceli più voluminosi.4 Gli studi sull’utilizzo di questa nuova suturatrice riportano risultati soddisfacenti sia in termini di efficacia sia in termini di sicurezza.4-6

In conclusione, l’ODS dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti che soffrono di stitichezza. Dopo un’attenta valutazione dei sintomi, la diagnosi deve essere confermata da uno studio radiologico che attualmente può avvalersi di una tecnica molto accurata come la risonanza magnetica nucleare. I moderni trattamenti chirurgici mini-invasivi per via transanale con l’utilizzo di suturatrici apposite garantiscono risultati soddisfacenti nella gran parte dei pazienti che non rispondono alle terapie mediche conservative.

Bibliografia

1. Renzi A, Brillantino A, Di Sarno G, d’Aniello F. Five-item score for obstructed defecation syndrome: study of validation. Surg Innov. 2012 May 17. [Epub ahead of print].

2. Maccioni F. Functional disorders of the ano-rectal compartment of the pelvic floor: clinical and diagnostic value of dynamic MRI. Abdom Imaging. 2012 Oct 23. [Epub ahead of print].

3. Arroyo A, González-Argenté FX, García-Domingo M, Espin-Basany E, De-la-Portilla F, Pérez-Vicente F, Calpena R. Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal resection for obstructive defaecation syndrome. Br J Surg. 2008;95(12):1521-7.

4. Renzi A, Talento P, Giardiello C, Angelone G, Izzo D, Di Sarno G. Stapled trans-anal rectal resection (STARR) by a new dedicated device for thesurgical treatment of obstructed defaecation syndrome caused by rectal intussusception and rectocele: early results of a multicenter prospective study. Int J Colorectal Dis. 2008;23(10):999-1005.

5. Wadhawan H, Shorthouse AJ, Brown SR. Surgery for obstructed defaecation: does the use of the Contour device (Trans-STARR) improve results? Colorectal Dis. 2009;12(9):885-90.

6. Isbert C, Reibetanz J, Jayne DG, Kim M, Germer CT, Boenicke L. Comparative study of Contour Transtar and STARR procedure for the treatment of obstructed defecation syndrome (ODS)–feasibility, morbidity and early functional results. Colorectal Dis. 2010;12(9):901-8.

di Marcello Picchio

Il dott. Marcello Picchio è dirigente medico di I livello presso l’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale “P. Colombo” di Velletri (RM).


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