Toscana: riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale

La DGR 28.12.2012, n. 1235 "DGR 754/2012, allegato B 'Azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale'. Approvazione linee di indirizzo alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste e relativo piano operativo.

Insieme alla riorganizzazione dei sistemi territoriale ed ospedaliero, la delibera  prende in esame anche il settore dell’emergenza-urgenza. Le critiche non si sono fatte attendere:

 

Ecco un estratto dalla delibera.

EMERGENZA URGENZA

Il contesto

Il sistema di emergenza sanitaria territoriale nella Regione Toscana si articola in 12 Centrali Operative 118, presenti in ciascuna azienda USL.

La responsabilità delle Centrali Operative 118 è affidata a personale dipendente del S.S.N., così come previsto dal D.P.R. 27 marzo 1992.

Il medico addetto alla Centrale Operativa è presente in 9 Centrali su 12 (comunque esclusivamente 6 Centrali dispongono del medico h 24) e, nelle Centrali nelle quali non è presente, è comunque garantita la funzione attraverso il medico di guardia dell’U.O. di Pronto Soccorso del DEA di riferimento.

Il sistema di soccorso territoriale si articola su 4 livelli di risposta, diversificati ed integrabili:

  • automedica con equipaggio composto da medico ed infermiere;
  • ambulanze medicalizzate con soccorritori volontari e medico;
  • ambulanze infermieristiche con soccorritori volontari ed infermiere;
  • ambulanze di primo soccorso con soccorritori volontari appositamente addestrati.

Dal 1999 il servizio regionale di elisoccorso è parte integrante del sistema di emergenza-urgenza; tale servizio è strutturato in 3 basi operative (Massa Carrara, Grosseto e Firenze), una in ogni Area vasta.

In Toscana, al 31 dicembre 2011, risultavano presenti 158 postazioni di emergenza sanitaria territoriale (PET), presidiate da personale sanitario, così ripartite:

  • n. 97 ambulanze con medico e soccorritori volontari a bordo;
  • n. 34 automediche;
  • n. 5 ambulanze con medico, infermiere e soccorritori volontari a bordo;
  • n. 22 ambulanze con infermiere e soccorritori volontari a bordo.

Escludendo la stagionalità, si opera pertanto con un punto di emergenza sanitaria territoriale medicalizzato ogni circa 24.000 abitanti. Nell’anno 2011 il sistema 118 ha soccorso n. 463.220 pazienti con l’invio di n. 514.228 mezzi.

La rete dell’emergenza urgenza ha raggiunto in questi anni un elevato livello di efficienza tale da essere considerata un punto di forza del SSR.

Accanto agli elementi positivi, sono emersi anche elementi di criticità che inducono ad una riflessione e rivisitazione per renderlo più efficiente ed omogeneo.

I limiti alle possibilità di implementazione del sistema derivano proprio dall’impostazione iniziale e rischiano di essere di ostacolo alla trasformazione delle attuali Centrali Operative 118 aziendali in C.O. 118 di Area vasta.

In particolare, possono essere evidenziate le seguenti principali limitazioni e criticità:

Centrale 118:

  • tutte le informazioni sono gestite localmente con scarsa condivisione con le altre CC.OO. 118, per cui le possibilità di collaborazione ed integrazioni sono ridotte;
  • dal punto di vista tecnologico ogni Centrale è equipaggiata con sistemi ridondanti, per ovviare a possibili situazioni di guasto. Poiché i sistemi con tali caratteristiche sono spesso di classe “enterprise”, ne risulta che in molti casi sono sovradimensionati rispetto alla quantità effettiva di lavoro svolto;
  • non esiste una soluzione di Business Continuity e Disaster Recovery standardizzata. Ad esempio, se una Centrale subisse un danno tale da compromettere il suo funzionamento, nessun’altra Centrale potrebbe, in tempi rapidi, prendersi carico delle telefonate di emergenza provenienti dal territorio su cui operava la Centrale fuori servizio. Inoltre, anche riprogrammando i flussi TLC dalle Centrali, questa non potrebbe operare sulla base-dati della Centrale originaria;
  • la frammentazione delle risorse economiche determina una minore possibilità di investire in nuove tecnologie ed attrezzature;
  • limitato impiego delle risorse professionali causato dal sottodimensionamento delle attuali 12 CC.OO. 118, anche con ripercussioni sui livelli economici, e ridotte possibilità di implementazione dei livelli qualitativi;
  • scarsa aderenza al modello organizzativo per Area vasta con disomogeneità e difformità nella gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici;
  • carenza di un coordinamento di Area vasta per la gestione delle maxiemergenze;

Rete Territoriale:

  • modelli organizzativi territoriali diversi che determinano una variabilità di risposta con differente utilizzo della tipologia dei mezzi impiegati e delle figure professionali, sia in termini di qualifica sia in termini di numero;
  • variabilità di utilizzo della continuità assistenziale nella gestione della risposta sanitaria alle chiamate di soccorso provenienti dal territorio;
  • difficoltà nella strutturazione di un sistema di emergenza urgenza che preveda una reale integrazione tra il personale sanitario operante sul versante territoriale rispetto a quello impiegato sul versante ospedaliero;

Elisoccorso:

  • nonostante la presenza di un protocollo unico regionale di attivazione del servizio, persiste una disomogeneità nell’attivazione del medesimo;
  • disomogeneità delle retribuzioni del personale sanitario del sistema regionale di elisoccorso.

Nuove soluzioni organizzative

Le nuove soluzioni organizzative prevedono:

  1. la realizzazione di Centrali Operative 118 di Area vasta;
  2. la riorganizzazione della rete territoriale di emergenza-urgenza;
  3. la standardizzazione del servizio regionale di elisoccorso.

1 – Centrale unica 118 di Area vasta

Il primo elemento che emerge è la necessità del superamento dell’attuale consistenza dei bacini di riferimento delle Centrali Operative 118. Infatti l’esperienza consolidata in questi anni, i dati oggi a disposizione, insieme alla considerazione dell’elevato livello di tecnologia raggiunto dal sistema, ci permettono di prevedere Centrali Operative uniche per ogni singola Area vasta. Il passaggio a tre Centrali di Area vasta potrà essere realizzato senza pregiudicare la possibilità del passaggio ad una Centrale unica regionale nel medio – lungo periodo.

La nascita delle Centrali Operative 118 di Area vasta si pone i seguenti principali obiettivi:

  • garantire e migliorare in una visione più ampia i livelli di servizio attuali;
  • assicurare maggiore sicurezza nelle fasi di:
    1. gestione chiamata
    2. gestione intervento.

Il nuovo modello di Centrale unica di Area vasta dovrà prevedere:

  1. presenza di personale medico h24;
  2. una postazione di triage ogni circa 200.000 abitanti;
  3. ambiti di attività relativi alla gestione dell’emergenza-urgenza, delle maxiemergenze e della continuità assistenziale;
  4. personale infermieristico dedicato e individuazione delle altre figure professionali utili al funzionamento (OOSS, tecnici ICT, personale amministrativo, OT ed altri).

1.1 Componente tecnologica

Ai fini del raggiungimento dell’obiettivo di giungere ad una Centrale Operativa 118 per ciascuna Area vasta, tra le Centrali Operative 118 allo stato attuali esistenti, verrà selezionata per Area vasta quella che è adeguabile a diventare Centrale di Area vasta, che necessita pertanto di ampliamento dei posti operatori con opere edili ed opere elettriche di minimo impatto.

In relazione alla situazione riferita alla componente tecnologica nelle tre Aree Vaste, risulta che:

  • AV Sud–Est: a seguito della gara espletata nel 2007, si può selezionare indifferentemente una delle tre C.O. poiché la tecnologia è già omogenea;
  • AV Centro: la tecnologia acquisita nella recente gara risulta già adeguata a supportare il passaggio di Area vasta;
  • AV Nord-Ovest: sono da individuare nell’ambito dell’Area vasta le Centrali potenzialmente adeguabili.

Con riferimento alla componente tecnologica, le azioni da realizzare sono:

  1. Verificare:
    1. adeguatezza del PABX in termini di linee entranti, linee bidirezionali (ISDN PRI, ISDN BRI e RTG) e posti operatori (prevedendo macchina di backup);
    2. adeguatezza del registratore (prevedendo macchina di backup);
    3. presenza backup di impianto realizzato su linee analogiche (POTS).
  2. riprogrammare i flussi TLC dalle centrali;
  3. integrare gli attuali sistemi radio analogici (senza ricorrere a gare per nuovi ponti radio) utilizzando tecnologia IP e sfruttando la rete RTRT presente in ogni azienda USL. Adozione di stazioni radio base multicanale per le tre Centrali Operative e di stazioni radio IP per le sedi remote. Misure radioelettriche preventive per la corretta definizione dell’attività e della copertura della rete radio di almeno l’85% del territorio di riferimento.
  4. selezionare l’applicativo da utilizzare tra quelli già esistenti, centralizzando nella nuova sede il patrimonio informativo e le risorse di calcolo:
    • AV Sud–est è già unico (Beta80);
    • AV Centro presenti tre fornitori (Gruppo Informatico, Engi Sanità, Agusta);
    • AV Nord-Ovest, 4 aziende USL su cinque (Lucca esclusa) hanno Gruppo Informatico.

1.2 Azioni di riorganizzazione

  1. In via preliminare dovranno essere censite le professionalità attualmente operanti nelle Centrali esistenti, l’articolazione territoriale di riferimento, le caratteristiche delle centrali operative, la dislocazione territoriale dei punti PET e auto mediche; in particolar modo dovrà essere stimato il carico di lavoro per ogni centrale operativa e, sulla base di questo, dovrà essere stabilito il fabbisogno di personale dedicato nei diversi profili professionali (in modo specifico si evidenzia l’esigenza di valutare anche il dato dei flussi telefonici risultante nelle varie centrali e per fasce orarie diversificate);
  2. Formazione del personale di Centrale;
  3. Elaborazione del protocollo di Centrale.

2 – Riorganizzazione della rete territoriale di emergenza urgenza

A livello dell’emergenza territoriale bisogna privilegiare modelli organizzativi aperti in grado di perseguire l’integrazione tra i servizi ospedalieri e territoriali e la sinergia tra i diversi professionisti e gli altri elementi che compongono il sistema; in particolar modo favorendo l’utilizzo integrato e modulabile dell’auto medica, con il supporto delle ambulanze di primo soccorso BLSD. Questo livello di integrazione consentirà di ridurre i mezzi medicalizzati senza andare ad incidere sulla qualità del servizio, ma favorendo la modulabilità della risposta in base alle richieste di soccorso avanzate dalla cittadinanza. Si prevede quindi una razionalizzazione della rete dei punti di emergenza sanitaria presidiati da personale sanitario e volontari, attraverso la progressiva riduzione della figura medica istituzionalizzata.

Pertanto il nuovo modello dovrà prevedere:

  1. riqualificazione della rete del Volontariato;
  2. riconversione di postazioni di emergenza sanitaria territoriale in postazioni BLSD, sulla base delle necessità di integrazione, salvaguardando le particolarità del territorio (in particolare insularità e zone montane);
  3. razionalizzazione del personale medico in ambito dipartimentale e aumento della presenza di personale infermieristico sul territorio;
  4. implementazione dell’auto medicalizzata come risposta territoriale in grado di vicariare più punti PET.

2.1 Componente tecnologica

Le azioni relative alla componente tecnologica sono le medesime azioni già previste per la realizzazione delle Centrali uniche 118 di Area vasta in quanto si deve garantire che il territorio sia in grado di ricevere dalla Centrale Operativa tutte le comunicazioni nei diversi punti di emergenza urgenza, sia territoriali che ospedalieri.

2.2 Azioni di riorganizzazione

Ai fini della rivisitazione della rete territoriale si prevedono le seguenti azioni:

  1. Riqualificazione della rete del Volontariato attraverso la formazione BLSD dei soccorritori volontari di livello avanzato;
  2. Riorganizzazione della rete assistenziale attraverso una tendenziale, ma non esclusiva, trasformazione di punti di emergenza sanitaria territoriale in punti BLSD sulla base delle necessità di integrazione, salvaguardando le particolarità del territorio (insularità e zone montane);
  3. Omogeneizzazione e razionalizzazione delle risorse del sistema di emergenza territoriale su bacino di Area vasta;
  4. Valutazione dell’opportunità dell’istituzione di Dipartimenti di Emergenza Urgenza di Area vasta.

Tali azioni tengono conto della popolazione residente, delle caratteristiche territoriali, con indici di correzione per le aree montane ed insulari, della distanza chilometrica dai presidi ospedalieri, della viabilità e dei tempi di percorrenza a prescindere dai confini provinciali e regionali.

3 – Standardizzazione del servizio regionale di elisoccorso

La standardizzazione del servizio regionale di elisoccorso dovrà prevedere:

  1. la verifica in ambito di Area vasta dell’attuazione dei criteri di appropriatezza di attivazione degli interventi, in conformità al protocollo regionale di attivazione del servizio approvato con deliberazione G.R. n. 587 del 28/7/2008;
  2. l’uniformità delle retribuzioni del personale sanitario del sistema regionale di elisoccorso, applicando in maniera uniforme quanto stabilito dal protocollo di intesa siglato tra Regione Toscana e OO.SS..

Costituiscono presupposti essenziali al raggiungimento degli obiettivi delle nuove soluzioni organizzative:

  • la costituzione nell’ambito del mandato regionale di un gruppo di controllo con ruolo sostitutivo a fronte di inadempimenti delle Aree vaste;
  • attribuire un ruolo di monitoraggio al gruppo di controllo regionale rispetto al corretto utilizzo dei mezzi, riducendone l’utilizzo improprio;
  • la pianificazione ed accesso in maniera flessibile a risorse tecniche.

4 – Azioni di risultato complessive delle nuove soluzioni organizzative

  1. Utilizzo del personale infermieristico sia per Centrale unica 118 di Area vasta che per emergenza territoriale;
  2. Piano di Formazione di Area vasta per operatori volontari;
  3. Piano di Formazione di Area vasta per operatori sanitari delle Aziende;
  4. Riqualificazione della rete del Volontariato;
  5. Riconversione tendenziale (non esclusiva) di postazioni di emergenza sanitaria territoriale in postazioni BLSD sulla base delle necessità di integrazione e modulazione del servizio sulla richiesta di soccorso dei cittadini, salvaguardando le particolarità del territorio (insularità e zone montane);
  6. Razionalizzazione del personale medico in ambito dipartimentale e aumento della presenza di personale infermieristico sul territorio, prevedendo anche, previo accordo con le organizzazioni sindacali di Area vasta, la ricollocazione nella rete territoriale del personale infermieristico proveniente dalle centrali operative 118, al fine di non disperdere le professionalità acquisite;
  7. Implementazione dell’auto medicalizzata come risposta territoriale in grado di vicariare più punti PET.

DGR 28.12.2012, n. 1235 (documento completo)

di Criel

Medico, redattore di Eumed.org.


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